理赔常识要具备

重疾险相对于其他健康险种,出险时往往关系到投保人的生命安危,而且给付的理赔金相对都比较高,对生大病的投保人及时治疗至关重要.因此,对于投保人来说,是否能顺利理赔是他们最为关注的环节.除了不清楚免责、未如实告知、代签名、材料不齐全等不会顺利获得理赔外,还有哪些情况可能遭拒呢

注意合理拒赔

很多人或是亲身经历、或是耳闻目睹过被保险公司拒赔的遭遇,有人会对此愤愤不平,认为保险公司“太黑”.殊不知,在目前的案例中,大多数是属于合理拒赔的范围内.

免除责任要看清

每一种保险都会设定一定的免除责任,重疾险也不例外.2007年8月1日起实行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定,重疾险有8大除外责任,其中包括投保人、受益人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪或拒捕；被保险人服用、吸食或；被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车；被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；战争、军事冲突、或武装叛乱；核爆炸、核辐射或核污染,遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常.消费者在投保重疾险前一定仔细了解这些免除责任,以免发生缴纳了不菲的保费,却得不到相应保障的后果.

没有如实告知

购写保险时一定要履行如实告知的义务,尤其是购写重疾险时,这一点尤为重要.投保人要记得把自己的病史尽量告知清楚,千万不要抱着侥幸心理带病投保.因为保险公司都有专门的核赔部门,如果在医院了解到投保人有相关病史,保险公司不会承担赔偿责任.

香港的著名影星梅艳芳为免母亲日后失去依靠,在2002年写了一份保额高达1000万港元的保险.而此时梅艳芳已得知自己子宫颈长出肿瘤,但是顾虑自己的巨星身份,先前一直未将病情公开,治病也在高度保密的情况下进行,因为怕患癌的秘密泄露而没有在保单上如实申报病情.2003年,梅艳芳去世后,便传出保险公司拒赔1000万港元保险金的消息.

观察期内罹患重疾

保险公司提供重大疾病保障,通常会有一个观察期,在观察期内,多数只会返还所缴保费,但并不承担赔偿责任.一般情况下,观察期为3个月～1年.观察期一般是在被保险人首次投保时,从合同生效日算起,一般只适用于第一个保险年度,对于可续保单来说,续保年度不再有观察期.

30岁的王先生,2007年底投保了10万元保额的一款终身重疾险,缴费20年,年缴保费7000多元.2008年3月份,王先生因患胆结石住院做了手术.可当手术过后,王先生在向保险公司问询有关赔付事宜时,却被告知因为投保还不满180天,保险公司只能返还7000多元的保费,并且合同随之终止.

他人代签名

根据《保险法》的规定,投保人在购写保险时,条款中所涉及的问题必须如实告知,所以保单以及附加条款一定要投保人本人亲自签名.同时,以死亡为给付保险金条件的合同,也必须经过被保险人的书面同意并认可保险金额,否则就是无效保单.由于很多投保人不清楚被保险人应亲笔签名的要求,业务员如果疏于提醒,就会造成代签名保单的出现,而这往往就会造成拒赔的后果.

刘小姐是外企员工,于2006年投保了一份保额为20万元的重疾险.由于当时刘小姐在国外出差无法回来,就让丈夫替她在保单上签了字.2008年年初,刘小姐被确诊患上了白血病,当她向保险公司索赔时,被保险公司以“他人代签名”的理由予以拒赔.

材料不齐全

保险公司对于重疾险的理赔,很大程度上依靠申请人提供的相关证明材料.一般情况下,需要申请人提供的材料包括保单、理赔申请书、被保险人的明、出院小结、诊断证明、法医学鉴定书等.如果这些材料不全,或者材料存在瑕疵,保险公司就无法对保险事故进行判断,必然会对顺利理赔造成影响,甚至导致拒赔的后果.

准备理赔材料

要想顺利理赔,投保人首先要避免出现合理拒赔的现象,同时,出险后要注意理赔程序,准备好相关材料.

重疾险理赔时,首先需要医院确诊.保险专家说,确诊即被保险人感到身体状况有重大疾病的征兆时,一般都会先到保险公司指定的医院进行求诊.在求诊过程中,医院会对被保险人的身体状况进行诊断,得出被保险人是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论.医院的确诊都会有确诊书,而确诊书是重疾险理赔的重要依据.需要注意的是,重大疾病应由符合资质的医院进行确诊.若有特殊原因,需及时通知保险公司,并得到保险公司的同意,以保证赔付工作更快地完成.

重疾险理赔涉及到的材料比较多,一般来说,包括保单、理赔申请书和被保险人的明.而出院小结、诊断证明则需要指定医院提供,如果投保人是自行出院时,就需要保存好医院所给的每一张纸.如果仅有出院小结,则需凭住院人原件在该院病案室复印病历.如果投保人涉及到重疾中的器官功能丧失,则需在患病180天后到失能鉴定所鉴定,拿到失能鉴定书才能申请理赔.

通常情况下,案件清晰、材料齐全的小额案件会在10日内结案,其他类型案件也会在30个工作日内结案.有一些保险公司理赔速度比较快,如华泰人寿保险公司理赔时效为2.7天,10日内(自然日)结案率能够达到97％.之后,保险公司也会及时将处理结果告知投保人.

如果重疾险受益人为被保险人,则在理赔通知发出后24小时内,理赔款会划入被保险人的指定账户.如果为保险人18岁以下,则其理赔款由其监护人领取.