国内外大病医保模式对比

【摘 要 】

医疗保险是指当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗怎么写作或经济补偿的一种社会保障制度.其含义包括两个方面：其一,它是一种全部或部分增加医疗保健费用的手段,其二,它解决和保障了提供医疗怎么写作的途径.它是居民医疗保健事业的有效筹资机制,是构成社会保险制度的一种比较进步的制度,也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式.本文就国外和国内医保模式进行了比较,通过借鉴先进经验,促进我国医保体系的建设.

【关 键 词 】

医保模式,德国,英国,新加坡,太仓模式

一、国外研究动态分析

医疗保险制度大致分为两种：一种为自愿保险,又称私人保险.保险业务为私人承办,被保险者自愿登记,定期交纳保险费作为医疗保险基金,以享受约定范围的免费医疗怎么写作.开业医生从保险公司领取报酬.另一种为社会医疗保险,又称义务保险.它一般由政府承办,或由政府委托某些公司承办.发达国家的医疗保险体制由于有周密的行政管理程序,已足以提供强有力的经济支撑,保险覆盖率占其人口的90%以上.

德国于1883年颁布的《疾病保险法》被看作是现代社会保险制度诞生的标志,经过一个多世纪的发展,德国现行的医疗保险规定,工资收入低于社会义务标准（4000欧元/月）的雇员和非从业人员必须参加社会医疗保险,月收入高于该标准的雇员可选择参加法定医疗保险或私人医疗保险.2012年德国参加法定医疗保险的个人支付缴纳比例为税前收入的15.5%,参保的患者用药需根据药品包装的大小个人承担一部分费用.如果需要住院治疗,患者应交纳10%的住院费用,但最高不超过300欧元,其他费用由保险公司承担.这种社会医疗保险模式的优势为：覆盖面广,资金多元化筹措,风险分担,互助共济.其存在的主要问题有：医疗保险基金现收现支,积累不充分,易造成医疗费用的快速增长.

英国医疗保障体系的主体是根据1948年颁布的《国民健康怎么写作法》建立的,为世界上规模最大的具有社会福利性质的公费医疗制度.患者个人支付的费用只占国家医疗卫生怎么写作体系收入的1.3%,无论收入高低,在公立医院人人享有平等的医疗待遇.英国也存在商业医疗保险,但规模很小仅起补充作用.英国的医疗怎么写作推行分级保健制,初级卫生保健以全科医生或家庭医师为核心,每位居民或外国人都要在住地附近的社区诊所登记注册,社区诊所会指定一名全科医生对其负责,患者就医必须先到社区诊所就诊,仅需支付约6.4英镑的处方费,而如若住院治疗,患者则享受全免费医疗.

新加坡是储蓄医疗保险模式的典型代表之一,它实行的医疗保险制度包含三个部分：一是保健储蓄,二是健保双全,三是保健基金.健保双全和保健基金作为保健储蓄的补充,分别针对低收入人群和老年弱势人群提供医疗保障.保健储蓄计划设立于1984年,是一项强制性的全国储蓄计划,也是新加坡医保体系的基础和主体.所有雇员都必须将每月收入的一部分（35岁以下为本人工资的6%,35～44岁为7%,45岁以上为8%）存入个人保健储蓄账户（直至退休）.当雇员本人及其家属需要支付门诊检查费、治疗费和住院费时,除去个人自付15%～20%的比例外,其余部分由储蓄账户直接支付.

二、国内研究动态分析――太仓模式

中国医疗保障制度改革与发展的目标,是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系.由于我国在长达四十年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度,在经济体制从计划经济转到市场经济体制过程中,医疗保障制度必须同步进行改革,重建新的制度,并逐步完善.

“太仓模式”是江苏省太仓市大病医疗保险制度改革的创新工作经验.“太仓模式”为国家医保新政策顶层设计提供了蓝本,引发了国内外知名媒体及广大人民群众的广泛关注.

2012年8月30日,惠及全国13亿百姓的国家医保新政出台.在此前一天晚上,江苏省太仓市居民王建刚家庭享受大病医保的事情上了央视《晚间新闻》,9月8日至12日,深圳电视台记者去太仓,完成了大型纪录片《中国新医改》的拍摄和采访,9月11日至14日,电视台《经济半小时》栏目组对太仓市大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目进行专题采访,9月13日至14日,央视财经频道上海站《经济信息联播》栏目组去太仓,就大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目又进行了专题取景与采访.

2012年8月,太仓首创的“太仓模式”大病再保险被引入国家医保新政,大病医疗保险的“太仓模式”也因此引发了全国关注.

随着国家医保新政的深入实施,以及各新闻媒体的持续关注与深入解读,大病医疗保险的“太仓模式”也被越来越多的人所了解.

所谓太仓模式,即职工医保和城乡居民医保都统一纳入全市大病再保险,职工和城乡居民统一享受同样的保障待遇.按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准,从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立,委托商业保险公司经办,为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿,职工和城乡居民享受同样保障待遇.从1万元起直到50万元以上,共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段,越往后金额跨度越大,补偿比例也从53%递增到82%.

太仓市确定,对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险.根据自负费用数额的不同,再设定相应的报销比例,自负费用越高,报销比例越高,最高可以报销82%,而且在金额上没有封顶线.

例如,太仓市2011年度大病医疗再保险补助标准为：1万―2万元报53%,2万―10万元区间每增加1万,补助比例提高2.5%,10万―15万元报75%,15万―20万元报78%,20万―50万元报81%,50万元以上报82%,补助额度不封顶.

太仓模式特点一是二次报销,在医保已经报销过的情况下,多出来的医疗费用在按照相关规定要求流程后,还可以进行二次报销.突破了病种和报销封顶线的限制,而是按个人实际支付的医疗费确定补偿标准,这在全国应属首创.此外,医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数,大大提高了实际报销比例.二是社保引入商业保险,为大病上“再保险”,同时向大病患者倾斜,减少他们因病致贫的风险.太仓市从2011年4月份开始实行“大病医保再保险”新政策,当地政府通过引入商业保险运作机制,建立起的覆盖全市的大病补充医保制度,太仓居民不用多交一分钱,就能够得到一份额外的商业补充医疗保障,这项政策的出台使太仓市4%.的参保人员受益,上百个家庭避免因病致贫.