统筹城乡医疗保障体系的政策

党的十七大提出,要全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设,加快建立包括医疗救助在内的覆盖城乡居民的社会保障体系.总书记在报告中提出要在2020年实现“全民保健”的目标.让医疗保障覆盖全体国民,让人人都享有基本的健康保险.可见,构建覆盖城乡居民的医疗保障体系是构建和谐社会和全面建设小康社会的重要任务之一.

一、内蒙古自治区医疗保障体系现状

自国务院决定从1998年在全国建立城镇职工基本医疗保险制度,到2003年建立新型农村合作医疗制度、2007年开展城镇居民基本医疗保险制度,及开展城市、农村医疗救助以来,经过十多年的努力,我区在推进城乡医疗保障制度改革上取得了阶段性成果.

根据有关部门提供,截至目前,全区城镇职工基本医疗保险参保人数达到了367万人,城镇居民基本医疗保险参保人数200万人,新型农村合作医疗参保人数1180.47万人,享受城乡医疗救助人数达291.3万人,享受特殊医疗保障5.8万人,社会城乡医疗救助29.13万人.同时将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到农牧民、城镇非从业人员及学生、儿童、老人等.我区医疗保障体系框架基本形成,初步保障了城乡居民的医疗需求,维护了社会稳定.

医疗保障制度改革仅仅走过了10个年头,特别是农村牧区新型合作医疗、城镇无就业居民医疗保险是一项刚刚开始的新工作,在工作开展过程中存在着需要亟待研究、解决的问题：

(一)各类医疗保障制度覆盖面窄.参保率低

2007年我区总人口为2405.1万人,各类医疗保险制度参保人1819.1万人,覆盖率75.6％.其中：城镇职工基本医疗保险参保人数367万人,占应参加保险人数662.2万人的55.4％,城镇居民医疗保险参保人数200万人,占应参保人数480.5万人的41.6％.新型农村合作医疗参保人数1180.5万人,占应参保人数1198.9万人的98.5％.除新型农村合作医疗参保率比较高外,城镇职工和城镇居民参保率仅在50％左右.主要表现在大量的城镇私营、个体从业人员、灵活就业人员、城市居民、老年人、破产企业退休人员、大学生、儿童参保率较低.其中无劳动能力的、私营企业、个体灵活就业、失业人员、农民工参保人数分别占应参保的1.9％、18％、13.6％、29.7％、41.7％.

(二)医疗保障工作多头机构管理

目前我国城镇职工基本医疗保险制度,城镇居民基本医疗保险制度,新型农村牧区合作医疗制度、城乡医疗救助制度、特殊人群医疗保障工作,分别由人力资源与社会保障部门、卫生部门、民政部门管理.这种多部门管理造成管理界限很混乱,管理效率不高,同时增加管理难度,存在着部门交叉、互不协调、彼此制时现象.不适应地方一体化,实现全民医保发展需要.

(三)城镇职工、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的制度、政策设计分割、保障形式单一化

由于我国目前城乡二元经济结构,不同地区和不同制度之间的医疗保障无法衔接,直接导致了医疗保障城乡之间、地区之间和人群之间的三重“二元结构”.形成不同的社会群体被纳入了不同的医疗保障制度之中,享受不同的待遇,身居城镇的只能参加城镇职工或城镇居民的医疗保险,农村牧区的居民只能参加农村牧区新型农村合作医疗.社会成员不能灵活的选择医疗保障险种.如在城郊之处居民.持城镇户口的要参加新型农村合作医疗,持农村户口的要参加城镇居民医疗保险,现行政策行不通,在一定程度上限制了劳动力的合理流动.

(四)城乡医疗保障待遇水平存在一定差距

对于覆盖全体城乡居民的三个主要的医疗保险制度,城镇职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,它们之间在缴费和待遇给付上差距比较大.

城镇职工基本医疗保险资金由单位和职工共同缴费,其中个人缴纳工资的2％,全部纳入医疗保险个人账户,单位缴纳工资的6％,其中的30％纳入医疗保险个人账户.以呼和浩特市为例：按2007年月社会平均工资2200元计算,城镇职工每人年缴纳医疗保险金1690元.其中个人账户642元,统筹账户1048元.当参保人员发生疾病风险,产生医疗消费时,起付线在三甲、三乙、二甲以下医院分别为500元、300元、150元,封顶线为4万元,住院新发生费用报销比例在80％-93％之间浮动.

城镇居民基本医疗保险实行的是定额缴费的模式,实行年度一次缴费制,每年9月1日至10月31日为集中参保登记和费用缴纳.同样以呼和浩特市为例：城镇居民基本医疗保险制度规定在校学生及18周岁以下非在校少年、儿童,每人每年缴费120元,其中：各级财政补助70元,个人缴纳50元.享受低保待遇和重症残疾的在校学生及18周岁以下非在校居民每人每年由政府再补助30元,个人实际缴纳20元.男满60岁以上,女满55岁以上城镇居民及重度残疾病人每人每年缴费240元,其中：各级财政补助70元,个人缴纳170元,享受低保待遇的“三无人员”每人每年由政府补助130元,个人实际缴纳40元.可见,城镇居民基本医疗保险的筹资水平相对比较有限,同样都在一定城市,筹集的资金量相差很大.在给付待遇上,城镇居民医保基金的起付线标准是三甲、三乙、二级医院(社区卫生机构)、一级医院(社区卫生机构)分别为700元、500元、300元、100元.基本医疗保险基金最高支付限额为2万元.城镇居民基本医疗保险的待遇水平比城镇职工相对比较低的.

通过以上的分析我们可以发现,城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗在筹资缴费和待遇给付上都与城镇职工基本医疗保险相差很大,既有差距,又不平衡.

(五)统筹层次较低,不利于资金统筹使用

目前.全区城镇职工基本医疗保险94个统筹地区,有四个盟市(呼市、包头、乌海、赤峰)实行了市级统筹.大部分地区还是旗县级统筹.城镇居民基本医疗保险也只有4个盟市(呼和浩特市、包头市、乌海市、兴安盟)实现了盟市级统筹.新型农村合作医疗制度只有呼和浩特、乌海两市试行市级统筹.城乡医疗保障体系的统筹层次低给医疗保障工作带来很多弊端：一是医疗保险金分散,不能整合、统筹使用.从劳动保障部门了解到,截至目前全区结余医疗保险金17个亿,但分散在各旗县.二是低层次运行,造成了医疗保险关系的域区之间转移困难,不利于地区之间劳动力流动.三是基金调剂功能不强,不能抵御医疗风险.四是分散的管理工作增加管理成本.

(六)医疗机构怎么写作工作存在的问题

城镇职工和城镇居民基本医疗保险应有完备且怎么写作良好的定点医疗机构体系,其中社区卫生怎么写作中心是重点,新型农村合作医疗的定点医疗机构主要包括乡镇卫生院,县级医院,区级及市级医院,其中乡镇卫生院是重点.通过这样的制度设计目的在于引导患者首先在初级医疗卫生机构就医,节省医 疗费用和医疗资源.目前在医疗怎么写作上存在三个问题：一是基层医疗机构,主要是社区卫生怎么写作中心,乡镇卫生院环境条件差,设备简陋,医务人员技术素质较低,患者不愿意选择这一级医疗机构；二是医疗机构仍然存在以药养医、以药奖医现象.开大处方,高端仪器诊断、重复检查,非药品目录用药,加大药费开支.三是有的新农合规定患者住院由个人支付的押金比较多,出院时通过医疗补给应报支部分,由于有的农牧民无力垫支住院费而延缓疾病治疗.

(七)没有建立起稳定的医疗保障筹资机制

各项医疗保障资金由国家、单位、个人共同负担.目前自治区各级财政负担机关、全额拨款的事业单位职工医疗保险金交费,政策规定按单位工资总额的6％交纳基本医疗保险,对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗都有相应的财政补贴.2008年自治区加大了对城镇居民基本医疗保险的财政补贴力度.国家级试点地区参保居民,各级财政每年人均补助不低于80元；自治区试点地区参保居民,自治区各级财政每年人均补助不低于65元；对特殊困难群体家庭缴费部分,各级财政再给予补助.新型农村合作医疗的财政和各级地方财政补贴力度,负担40元,自治区20元,盟市10元,旗县10元.稳定的长效的筹资机制是医疗保障良性发展的基础.但目前在医疗保障筹资上存在以下几个问题：一是缴费难.一些企业不及时或无力缴纳医疗保险金,特别是困难企事业、私营、个体单位；二是盟市、旗县财政没承担起应承担的部分.如乌兰察布市有的旗县财政只拨了1％,全市平均为2.62％.由于各级财政欠拨现象较严重形成欠缴医疗保险费数量很大.据劳动保障所统计,目前全区累计欠费达3.2亿元,其中财政欠2.56亿,占全区总欠费的80％；三是由于城镇居民参保人群分散、结构复杂、缴费标准不同、医疗保险费收缴难度大.大量的欠费,大大影响医疗保障制度的正常运行和广大群众的医疗需求.四是由于国家对新开展的新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险工作重视,在资金拨付上基本到位.而城镇职工基本医疗保险欠费引发了参保人员之间矛盾.

(八)医疗保险待遇正常调整机制没有完全建立起来

目前全区医疗保险金结余17亿,加上欠费达到20个亿.这么大的结余其原因：一是各项医疗保险缴费基数是按照单位和社会平均工资的一定比例交纳的,随着城镇职II资增长相应地增加了缴费数额；二是扩面增加参保人数相应增加了缴费额；三是分流破产企业一次性缴费划入的医疗保险金；四是也是最重要的一条,随着工资物价增长,缴费的增加,没有及时地调整参保者的待遇水平.

二、统筹城乡的医疗保障体系对策

(一)建立覆盖城乡全体居民医疗保障制度

科学设计城乡各类人群的医疗保障制度,打破身份界限,全体公民不分有无职业、年龄和城乡,不论贫困和富裕,都纳入相应的制度中,统一以家庭为单位参保缴费.将目前的城镇职工医疗保险,城镇无就业居民医疗保险,农村新型合作医疗,城乡社会救助制度,面向城乡所有人群.每一个人可根据自己所处的地区和经济状况任意选择一种保险,并根据所选择的保险要求履行自己的缴费义务和享受相应的医疗保险权利,但每个人只能选择一种保险.

(二)逐步缩小城乡医疗保障制度差距

目前三种制度之间待遇和缴费差别比较大,为了更进一步实现公平,更好的保障城乡居民的需求和权益,应逐渐统筹城乡医疗保险,逐步缩小城乡之间的差距.我区经济发展水平总体滞后,地方各级财政的实力有限,缩小三者之间的差别,需要一定的条件和时间.基于城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗两种制度在筹资水平、财政补助方式上有共性.可以先尝试打破城乡界限,建立城乡统筹的非就业居民医疗保险制度.在保证参保居民待遇水平不降低的前提下,先将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度先进行整合,将其整合为统筹城乡的居民医疗保险.给城乡居民创造在城乡之间选择保险品种的条件.

(三)逐步提高统筹层次,增强共济能力

社会保险统筹层次越高,集合风险和化解风险的能力就越强,目前我区三种制度统筹层次较低,特别是城镇职工基本医疗保险目前大部分地区实行旗县统筹.要创造条件实现盟市一级的统筹,已经实现盟市统筹的可以尝试在条件允许的情况下实现区域统筹.

(四)建立统一的医疗保险管理怎么写作体系

一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理怎么写作体系支撑.针对城乡医疗保障制度在行政管理的归口上存在着多头管理的现象,要逐步整合管理怎么写作部门,新型农村合作医疗,城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由一个部门主管,并建立独立于行政部门的管理怎么写作机构.这样可以统一建立怎么写作系统,节约人、才、物等管理成本,提高工作效率.

(五)加强对定点医院的监管,建立有效的费用控制机制

医保机构一方面要加强对定点医院提供医疗怎么写作质量和药品质量的监管,另一方面要监督定点医院的医疗行为,避免出现诸如开大处方、进行不必要的检查、不必要的手术和住院等“供方诱导过度需求”的现象.

(六)提高初级医疗卫生怎么写作的质量,建立双向转诊制度

城镇医疗保险的定点医院中报销比例最高,起付线最低的是社区医疗卫生怎么写作中心,农村新型合作医疗的定点医院中,报销比例和起伏线设置最优惠的是县级医院.这样的制度设计目的之一是为了引导人们在患病时优先去这些初级医疗卫生怎么写作提供机构诊治,当患者的病情严重到一定程度,或者初级医疗机构限于医疗条件而不能开展的需要的诊疗和检查项目,应及时转诊患者到区级以上医院进行诊疗和检查,制度设计的初衷是好的.但是在实际运行中,参保和参合人员在就医时往往越过这些初级医疗机构,直接到一些大型综合医院、专科医院就诊.其中很主要的一个原因就是不论是社区卫生怎么写作中心还是县级医院,在医疗护理人员的人数、素质,以及医疗怎么写作的硬件设施上都与综合医院、专科医院相差很大.患者往往会对这里的医疗怎么写作不信任.因此今后要加强对初级医疗机构的建设,真正发挥它们的作用.

除了提高初级医疗卫生怎么写作的质量之外还可以通过建立双向转诊制度促成社会成员更多的优先选择初级医疗机构.双向转诊制度的前提是对医疗机构进行分级.医疗卫生怎么写作通常被分为初级、二级和医疗卫生怎么写作.相应的提供医疗怎么写作的机构也被分为一、二、.双向转诊制度就是在医院分级的基础之上,确定各级医院合理的分工协作关系,即社区卫生怎么写作机构与区域大中型综合医院、专科医院签订协议,让一般常见病、多发病在社区卫生怎么写作机构治疗,大病则转向二级以上的综合医院、专科医院,而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生怎么写作机构.这样,就可以实现“小病不出社区,大病及时转诊”.对于一名患者来说先到初级医疗机构诊治,得到初级医疗机构的转诊之后才可以二级以上医院进行诊疗和检查.初级医疗机构提供所转送病人的有关信息,手术或住院治疗之后,可以回初级医疗机构进行康复治疗的再由转入医院转到转出医院.

(七)建立多渠道医疗保障筹资渠道和科学的投入机制

一是在现有的经济发展水平下,对于建立覆盖城乡的医疗保障体系,政府扮演着重要的角色,承担着义不容辞的责任,这种责任除了进行科学合理的制度设计之外,更关键的是政府在财政上的扶持.要确保应承担的投入部分,并逐步加大,确保广大公民,特别是老弱病残等群众的基本医疗需求.医疗保障是公共产品,就需要公共财政来承担.

在政府承担财政责任的同时,我们也要明确政府财政扶持的合理科学的投入机制.所谓合理的科学的投入机制要综合考虑以下几个方面的因素：首先是城乡居民的基本医疗需求.由于经济条件的限制,并不是所有的医疗需求都被包括在保障范围中来,城镇居民基本医疗和新型农村合作医疗的定位仍是保大病和初级的门诊医疗怎么写作,在有条件的地区可以探索提高保障范围和待遇水平.其次是地方财政的实际能力.福利具有刚性增长的特征,一旦承诺一定水平的财政补贴就很难降低,因此要以理性的原则确定具体的补贴标准.再次在财政补助上一定要区别对待.我区而言,要统一考虑各盟市财政经济状况,对医疗保险资金补助,经济条件好的不补或少补,对经济条件差的盟市给予重点补助,并要根据经济发展情况及时调整补助水平.

二是企业和个人也要积极地交纳应承担的交费部分,并随着自身收入增长而适应增加交费额,以提高职工的医疗待遇,特别是企业(雇主)要积极承担社会责任.

三是发挥商业医疗保险作用.

四是发展慈善事业,发挥社会共济功能.

(八)实现统筹医疗保障体系的医疗保障关系转移设想

随着我国城市化进程加快,势必形成大量人才、人员的城乡间流动,身份变化,地区转移,医疗保障关系亦应随之变化.如何做到人员合理流动医疗保障关系合理转移,设想将个人账户和统筹账户分开.一个参保者转到一个新居住地,个人账户随之转移,统筹账户留原地,终止原制度,同时参加新地区的医疗保险,并履行新制度义务和权利,个人账户接续使用.