大病保险路在何方

摘 要：目前,关于商业医疗保险和社会保险之间的制度协调成为了一个热点话题,无论是,还是媒体,还是各种机构的专家,都对大病保险大唱赞歌.然而,大病保险真的有宣扬的那么好吗,本文分析一下大病保险实施后所得到的问题及发展方向.

关 键 词 ：大病保险 社会保险

2012年8月30日,国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布,明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况,引入市场机制,建立大病保险制度,减轻城乡居民的大病负担,大病医保报销比例不低于50%.

大病保险制度出台之前,已经有多地采用多种模式在试点商业保险和社会保险的合作问题,并取得了宝贵的经验或教训.大病保险政策出台后,20余省份,200多个城市开始试点,社会反响热烈,保险公司积极参与,可谓"一标难求".

然而试点一年后的账单却不容乐观,我们发现各个地区试点的结果多以商业保险公司亏损而告终,部分地区下一年度招标出现流标情况,笔者认为,主要原因有以下几点：

一、大病保险制度没有分清社会保障与商业保险的界限,制度缺乏合理明确的定位

医保基金结余作为保费缴纳给商业保险公司,提高医保参与居民的保障额度,这就是大病保险制度的主要方式.而目前,对于商业保险公司参与大病保险的性质来说,并没有一个准确合理的定位.北京大学政府管理学院教授顾昕指出,《意见》提出的大病保险是"社会保险的再保险模式",即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理.而保监会3月发布《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》中认为,大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸.

大病保险制度属于社会保险还是商业保险?属于直接保险,抑或再保险?还是属于中国特色的政府向商业保险公司购写的商业保险用于社会保险的保障?不同的定位决定了不同的管理方式和业务方式.从国际上来看,其他国家对商业保险和社会保障界限划分较为清晰,因为两者之间的经营原则、管理方式、社会作用存在根本差别,只有有了合理明确的定位,才能从法律上、制度上对其进行保障和改进.

二、大病保险制度"保本微利"未能实现,商业险公司参与激励逐渐消失

试点初期,各地区采取招标方式选择试点的公司,此时基本上符合资格的公司都积极参与投标,其原因主要不外乎以下几点：第一是积极参与社保,增加公司的保费规模,并实现"薄利多销",第二是积极参与大病保险,有利于塑造公司的正面形象.归根结底,作为商业险公司,其主要目标与社会保险是不一样的,商业险公司以盈利为第一目标,一切的商业行为都应该对盈利具有积极的促进作用.然而,结果表明我们大病保险制度基本全线亏损,今年度招标多地流标,各方质疑纠纷不断,充分反映了商业保险公司进退两难的心态.

三、大病保险制度增加社会医疗保险体系额外成本,增加了消费者的实际负担

从政府角度来说,引入商业保险公司参与大病保险,主要优势有以下几点：第一,能够充分发挥商业保险机构的专业特点,加大对医疗机构和医疗费用的制约,第二,可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点,间接提高大病保险的统筹层次,增强抗风险能力,提高怎么写作水平,放大保障效应,第三,利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制,有利于促进提高基本医保的经办效率.然而,第一点,加大对医疗机构和医疗费用的制约,实际上是无法实现的,第二点,似是而非,提高统筹层次需要的是社会保险的全国统筹,在各个地区自行试点,制度不一,各有千秋的规定下,商业险公司所谓的统筹根本没有任何意义,第三点,关于专业化管理优势和经办效率有待于进一步探讨,其中由于专业化优势和经办效率提高节约成本与将基金拆分并交由两个机构两种方式两批人马管理运行所增加的成本哪一个更大呢?

此外,大病保险原则上是"保本微利"的,然而出现大面积亏损的原因是什么?是我们高估了商业保险成本控制和风险控制能力,还是给予的保费过少而赔付率过高.如果社会保险给予商业保险公司的保费用来提高保障额度是可以实现"保本"的,那为什么不直接由社保机构提高保额,而需要另外的成本消耗去使用商业保险公司呢?如果认为这些保费用来提高保障额度是不足的,那么又为什么要让商业保险公司以盈利为目的的机构去参与而不是由社保这样的非营利性的机制去运作呢?

综合来看,大病保险制度增加了医疗保险体系的额外成本,根本上是增加了消费者的负担.那么大病保险制度将何去何从,笔者认为应该从以下几个方面来探究.

一、划分商业保险和社会保险的界限,明确商业保险公司参与大病保险的性质,考虑商业保险公司退出大病保险的路径

现阶段,我国社保正从长期试验状态走向定型,一旦对社会保障与商业保险的功能定位不准,关系不能理顺,两者均难获得健康持续的发展,所以理顺我国社会保险和商业保险的关系,划清社会保险和商业保险的界限非常具有必要性.两者之间的关系应该包括以下几个方面,首先是社保应该具有法定的边界,属于社保的部分不能允许竞争,其次是正确认识客观存在的商业保险公司对社保的替代关系和商业保险公司对社保的补充关系,最后是争取认识商业保险公司和社保的合作范围,商业保险公司可以在经营技术、信息共享等方面与社保合作,但"合作"并不等同于直接参与.

从大病保险制度来看,我们首先需要明确的是商业保险公司参与大病保险的性质,笔者认为大病保险的不同试点模式下,性质是不一样的.比如,"洛阳模式"下,保险公司只收取1%的管理费用,而不承担盈亏风险,这种模式属于模式,那么其本质还是社会保险.而"太仓模式""湛江模式"等,其性质应该归属于商业保险,而不是社会保险.在现在这种模式下,应该属于商业保险的"错位"问题,应该考虑商业保险公司的退出或改进方式,一方面不损害消费者利益,另一方面不损害政府、企业的舆论形象.

二、改进大病保险制度设计,选择合理模式开展大病保险

关于开展大病保险的模式,目前主要有以下几种方案.第一种是商业保险全面退出大病保险体系,直接由社会保险提高保障额度,这种方案非常容易理解,因为本身大病保险体制就属于社会医疗保险的一部分,而其保障范围本身与社会保险没有任何区别,谈不上所谓的"大病",实质是医疗费用高支出的意思.而社会医疗保险的目的不是为了积累结余,而是需要尽可能的保障广大公民,因此针对社会医疗保险基金结余,社保完全可以用来自己提高保障额度,没有必要使用商业保险公司,增加人力资本.从招标实际投标承诺来看,商业保险公司承诺的赔付率基本在80%到90%之间,那么也就是说即使用所谓的高效率市场机制的商业保险,其成本也要超过10%.而直接由社会保险提高额度,并不会有更多的成本支出,因此商业保险退出大病保险,社会保险直接提高保障额度,是一个比较科学的方案.

第二种就是控制商业险公司经营利润和亏损比例,例如"太仓模式"中保险公司与社保机构签订协议,盈亏率控制在4.5%的区间以内,超过的部分由医保基金承担风险.

第三种方案就是采取托管的形式,由商业保险公司接手医保的缴费核查报销工作等,收取固定比例的佣金,但盈亏由医保基金自负.托管形式下,保险公司实质上是做了一个怎么写作相似度检测工作,如果保险公司的成本低于社保机构成本加佣金费用的话,那么这样来看是能够提高医保基金效果,从而更大程度上提高保障.

从政策稳定性角度来看,激进的退出政策不利于社保和保险业的形象,那么退一步改为限定盈亏率或采取托管的模式,同时采取医保基金提高保费或者由国家给予保费补贴的方式来控制亏损,使之对于商业保险公司利润有正面作用,如此才能让大病保险制度稳定发展.

作者简介：陈鑫（1990-）,女,汉族,辽宁鞍山人,毕业于财经大学,2013级研究生,研究方向为保险学,孙天阳（1991-）,女,汉族,山东滨州人,毕业于财经大学,2013级研究生,研究方向为保险学.