我国城乡各医疗保障制度的衔接

[摘 要]党的十七大提出了加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系,保障人民基本生活的社会建设要求.全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度等全民医疗保障制度的建设,使人民病有所医.本文针对当前我国城乡各医疗保障制度的现状,较为全面地分析其所存在的问题,并提出相应的对策.

[关 键 词 ]城乡 医疗保障制度 衔接

一个国家的综合实力可以从国家对国民的各种社会保障体制的实现来反映,我国正在城乡逐步建立健全全民医疗保障制度(简称全民医保),这是我国综合实力增强的一种具体表现.所谓全民医保即医疗保障体系的覆盖率在95%以上,一般均可认定为全民医保的状态,必然覆盖全民、公平享有,而且制度一旦确立,就是长期稳定的.我国从2009年在全国范围内推行全民医保以来,老百姓得到了好处.目前,我国城乡各医疗保障制度有很多种,要做到各种医保制度不受城乡区域、时间、制度本身等方面的限制,做到各种医保制度的“无缝”衔接,还存在一些亟待解决的实际问题.下面我从三个方面来分析和研究我国城乡各医疗保障制度的衔接.

一、我国城乡各医疗保障制度的现状

1、我国城乡各医疗保障制度有很多种,是在不同的历史时期相继制定出来的,相互之间没有衔接起来.1998年,我国城镇职工医疗保障体制形成,其对象包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工,由行政单位转体的企事业单位的管理机关及职工.基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,统筹基金和个人帐户分开运行,分别核算,不得互相挤占.职工个人账户基金的组成:职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人帐户.用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分划入个人帐户,剩余部分划入统筹基金帐户.建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合,个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分,基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户以后的部分.基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费.基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用.

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度.新型农村合作医疗立足于发生概率大的的大病保险,政策方向以大病为主,主要补助大额的医疗费用或住院费用,但没有个人账户.2006年,在全国范围内推行新型农村合作医疗保障体制,其对象是所有户口在农村的农村户口人.

为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,在1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,2006年启动并推广新型农村合作医疗制度.国务院决定,从2009年起在全国推广城镇居民医疗保险,城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇非从业居民,包括没有医疗保险的老人、城镇化的失地农民、自由就业者、中小学生等居民为主要参保对象的医疗保险制度.城镇居民医疗保险政策由于参保对象特殊性,其政策执行起来很复杂.

2、不同的医疗保障体系归属于不同的部门管理.城镇在职职工及离休人员的医保管理归口到当地的劳动和社会保障部门管理,城镇居民医保和农村合作医疗管理则归口到当地的卫生管理部门管理,工伤保险管理归口到当地的工伤管理部门管理,各种商业保险管理归口到各商业保险公司管理等等.

3、我国各医疗保障体系的医保匹配项目在医疗单位各不相同.以作者单位(“二甲”医院)为例,医院的医保项目的匹配至少有城镇职工以及离退休职工医保、农村合作医疗保险、城镇居民医保、铁路医保工伤医保等五个不同的计算机软件公司设计的医保匹配系统.

4、异地医保不能在就诊医院按相关的医保政策报销,而是要以结算方式结算后回到参保单位所在地的医疗保障机构履行报销手续.

5、全民医保还有“真空”地带.全民医保是国家的一项惠民政策.把城镇职工和农村户口以及城镇职工和农村户口以外的下岗人员、待业人员、学生、年迈的老人都纳入医保报销范围.但有些公务员的单位、有些效益好的单位未纳入医保范围,如湘潭的税务部门等单位就未纳入医保范围内.从以上我国目前城乡各种医疗保障制度存的的现状来看,要想将各种医疗保障制度衔接起来有很大的难度.

二、我国城乡各医疗保障制度存在的问题

1、各医保政策的不一致,导致人力,物力的严重浪费.以湘潭为例,至少分四大块,分别是湘潭市劳动和社会保障部门和市财政部门管理的城镇职工医疗保险和离休人员医疗保险,工伤保险管理部门管理的工伤保险,湘潭市卫生管理部门管理的湘潭县农合和湘潭县、市、区的城镇居民医保,长沙铁路管理部门管理的湘潭范围内的铁路医保,以上四种医疗保险的政策各有千秋.如:用药指征,用药范围,报销范围,自负比例,起付点等都不同.各医保管理部门管理医保数据所使用的软件也都不一样.所以,我们医疗单位要接受来自各个医保管理部门的医保管理软件,配备相关的人员,并进行专业的培训.医疗单位的医生不但要为病人看病,还要根据病人的不同医保政策来考虑用药范围和与此对应的治疗方案.因此,各医疗单位在应对病人各种各样的医保方面,存在人力物力的大量浪费.

2、我国城乡各医疗保障制度存在多头管理现象.目前,我国的医疗保障制度有很多种,每一个医疗保险的险种属一个部门管理.作为医疗单位,每年为了应对各种医疗保障机构的检查都应接不暇.各医保管理部门又互不沟通衔接,各管各的,存在多头管理现象.

3、我国城乡各医疗保障报销制度存在区域限制.我国城乡各医疗保障报销制度的原则是:病人就诊医院是在参保当地的医疗保障部门指定的医疗保险机构就诊的,可以直接按相关的医保政策报销,除此以外的病人就诊一律以结算方式结算后回当地参保机构按相关的医保政策报销手续.

4、我国城乡各医疗保障制度中没有一个主要的医疗保障制度.我国目前的医疗保障体系,有的是按城乡来划分的,如:城镇职工医疗保障制度和农村合作医疗保障制度,有的是按行业来划分的,如:铁路职工医疗保障制度,有的是按是否受工伤来划分的,如:工伤医疗保障制度.还有各种各样的商业医疗保险的险种.我国各医疗保障体系分别属于不同的管理部门,各管理部门之间又不存在管理与被管理的关系,互不相干.现在有很大一部分人都购写二种以上的医疗保险,有的是在医疗保障机构购写的同时,还在商业保险机构购写医保.病人住院一次只有一张,二个报销单位都要原件,矛盾就产生了.但是没有相关的政策明示:先用一种医保政策报销医疗费用作为一种主险,剩余的自负部分自动由另一种医保政策报销医疗费用作为辅助险.

三、对我国城乡各医疗保障制度衔接的探讨和研究

1、我国在城乡推广参保人员就医“一卡通”,实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算,做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接.解决好异地就医管理中存在的垫付报销难,执行政策难,医院监管难,核实查处难等难点.

2、我国城乡各医疗保障制度的衔接要求“求同”,要求全民医保.以人人享有基本医疗卫生怎么写作为根本出发点和落脚点,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,建立政府主导的基本医疗卫生制度,回归公益性,这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点,也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法.

3、多渠道筹资.由于我国城乡各医疗保障体系的参保对象不同,有的医疗保障体系的参保对象条件好些,如城镇职工医保人员,有的医疗保障体系的参保对象条件普遍差些,如:城镇居民医保参保人员.为了加快我国城乡各医疗保障制度衔接的尽早实现,各医疗保障部门之间做到不歧视对方,降低其衔接难度,建议在推进全民医疗保险制度建设过程中要动员发挥社会各方面力量,多元化、多渠道筹措资金.一是个人缴费,二是财政补助,三是从社会捐助和“慈善基金”中划出部分资金,用于弥补低保对象、重度残疾人、低收入老年人等特困群体的医疗保障,四是可以考虑每年从社会福利彩票中拿出一定量的资金用于城镇居民的医疗保障.例如青岛市政府明确规定每年从福利彩票公益金中拿出2000万元,专项用于补偿定点社区卫生机构为居民提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等支出,切实解决老百姓因病致困,因病返贫的问题.

4、我国城乡各医疗保障政策要衔接起来,同步推进相关改革配套措施,要协同推进医疗卫生体制和药品流通体制改革.推进我国城乡各医疗保障制度离不开医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革.相关部门继续推进两项体制的深化改革,合理进行卫生规划,整合医疗资源,大力发展社区卫生事业和公共卫生防疫事业.最终实行统一的医疗保障政策,统一管理.使我国城乡各种医疗保障制度实现真正意义上的无缝衔接.