奥巴马医改周年没有“生日蛋糕”

一年前的3月23日是奥巴马签署医疗保险改革法案(PPACA)的日子,但在今年3月底华府重要智库卡托研究所举办的一个研讨会上,连前总统克林顿医疗政策的重臣罗恩波拉克(RonPollack)都戏称,奥巴马医改一周年没有生日蛋糕.

恰在3月23日,CNN电视台给奥巴马医改周年庆献上的生日礼物是冰冷的最新民调结果：同意废除奥巴马医改的美国民众比例高达5996,反对废除奥巴马医改的仅为3796.

若说一家媒体的民调结果难免有偏差之虞,那么在今年1月份的《今日美国》、盖洛普、福克斯新闻、拉斯穆森报告、《纽约时报》等七项全美权威调查报告中,仅《纽约时报》一家民调显示反对废除奥巴马医改的民众略多于支持废除者；其他六项民调的结果都恰好相反,且多项民调中同意废除奥巴马医改的美国民众比反对者高出10个百分点以上.

这就让人不得不深思：这项看似“仁政”的法案为何如此得罪人

对于这项长达50万字的法案,主推法案的美国前众议长佩洛西有一句广为流传的概括似乎能说明这个问题.

“你(议员)必须要先通过它,才能知道里面到底有些什么.”不过,对于大多数美国民众而言,不可能花上几个月时间去研读这份长达25∞多页的法案,“不甚了解”自在情理之中.

在卡托研究所的研讨会现场,有位79岁高龄的华盛顿市民一头雾水地询问奥巴马医改的原委,他听说新医改会让看病变贵,但不知政府为什么不能把钱让民众来自由支配.

历史的偶然

作为在西方发达国家中为数不多的没有提供全面国立医保的国家,但又是全球公认医疗条件最好的国家,在最近一次美国医改前的几十年来,美国在医保领域内的进退已有数次.

上世纪30年代,罗斯福总统推行“新政”时试图医改,但在实力强大的美国医学协会游说阻挠之下无果而终.罗斯福总统的继任者杜鲁门打算在自己的“公平政策”(Fair Deal)中推行医改,最终也不得不在美国医学协会和美国商会的反对声中败走麦城.同样位列美国最受欢迎的总统之列的克林顿在上任之初就想推动“百日新政”实施医改,但事实证明,美国医学协会、制药企业、保险公司等利益集团的炮火足以让任何“万人迷”党总统低头认输.若非党在1964年的大选中取得压倒性优势,约翰逊总统在“大社会”(Great Society)理念下建立“医疗保险照顾计划“和”医疗保险救助计划”也只能是劳而无功.

美国几十年来在医保领域内的进退是历史的偶然吗担任“美国家庭”组织总裁的罗恩波拉克提醒大家不要忘记一个事实,那就是在1965年美国通过立法建立“医疗保险照顾计划”(Medicare)和“医疗保险救助计划”IMedicaid)之前,很多美国人都生活在没有医保、惴惴不安的日子里.

“医疗保险照顾计划”和“医疗保险救助计划”是了解美国民众现有医保体系的重要窗口.目前覆盖美国约四成人口的国立医保体系主要有三个支柱：“医疗保险照顾计划”、“医疗保险救助计划”以及“儿童健康保险计划”(SCHIP),此外还包括为军人提供的医疗保险(Trlcare)等分支.“医疗保险照顾计划”是美国的一个强制性的基本保险制度,美国人从年轻时参加该计划并按月缴费,费用从工资中扣除,到65岁时开始享受这项医保怎么写作,目前该计划覆盖人口约为4soot；通俗而言,这是着眼于“老有所终、鳏寡孤独废疾者皆所养”的一项制度.

时至今日,美国总人口略超3亿,上述三个国立医保支柱覆盖人口约1.2亿,在余下的约18亿人口中,近1.4亿工作人口靠的是工作单位购写的集体商业医疗保险来“安身立命”.

但在通过奥巴马医改之前,美国仍有约占全国人口15％~94700万人没有医疗保险,那些既未得到国立的医保荫泽,也没有购写个人商业医疗保险防火墙,成为了奥巴马医改力图恩泽的对象.奥巴马医改试图将美国的医保覆盖率在2014到提高到95％,其中一个重要途径就是扩大“医疗保险救助计划”的辐射半径.根据医改法案,从2014年起,美国“医疗保险救助计划”的覆盖人群将新增1500万,增幅超过20％.

凭心而论,让85％有医保的美国人因为照顾1S％没有医保的弱势群体而加重负担,反对声大自然可想而知.毕竟,奥巴马如今面临的最大挑战来自后危机时代高失业率、高赤字、高债务这“三高门”,医改这项“烧钱”的改革对于正得势的共和党而言可谓是授人以柄.

事关自由

反对奥巴马医改的主要学者之一、卡托研究所医保政策研究中心主任迈克尔坎农(Michael Cannon)在专著《健康竞争》(Healthy Competition)上签名赠笔者时,写上了这样一句话：“请记住,医保事关自由之要义”,然后他又在“自由”一词下方加下划线强调.这旬赠言体现了奥巴马医改所引发的价值观之争.

专家指出,克林顿当年医改折戟,如今奥巴马医改触礁,除了经济层面的原因之外,在价值观层面碰触了美国很多共和党、独立派政客、学者、利益团体和选民的敏感神经.与笔者交流的多位美国民众对奥巴马政府过度干预市场、美国当前社会福利开支猛增的现状感到担忧.这些利益群体和选张由市场主导医保,反对美国向大同社会过渡.

当笔者问迈克尔坎农,如果美国建国之父华盛顿活到今天的话,会作何感想坎农答道：“估计他看到联邦政府管得这么宽,开销这么大,怕要倒吸一口冷气”.

奥巴马医改的核心内容之一,也是掀起波澜最大的当属个人条款中的强制购写保险条例.该条例要求美国人必须购写政府指定金额、指定内容的医疗保单,否则将面临罚款,这一条款将于2014年生效.罚款的设定方式将采取逐年累进式：2014年将收取个人年收入l％和95美元中的高者,2015年将收取个人年收入2％~U325美元中的高者,2016年之后更将收取个人年收入2 5％~11695美元中的高者.

这绝对不是影响几个人的政策,无党派的美国国会预算局(CBO)预计,2016年大约有400万美国人可能因此而交罚款,平均罚款额将超过1000美元.卡托研究所资深研究员迈克尔坦纳(Michael Tanner)在新著《糟糕的医药》(Bad Medicine)中强调,美国民众仅仅完成购写医疗保险的这项定性任务还不够,还需要满足保单符合政府指定要求的量化指标；所谓的“合规保单”需要能够覆盖救护车怎么写作、紧急医疗怎么写作、住院治疗、新生婴儿看护、心理健康、处方药、慢性疾病等一长串内容,这些指标的解释权在美国卫生及公共怎么写作部手中.

坦纳认为,这给民众变相增加的负担其实是在对美国公民征收隐形税收.美国研究医疗领域的泰斗、普林 斯顿大学教授尤韦赖因哈特(UweReinhardt)认为：“虽然这一条款并没有引发税收流的表面形式,但并不能掩盖它其实是在征税的实质”.

正因为如此,美国联邦法院迄今已受理数十起针对医改法案的法律诉讼,特别是针对强制医保条款的诉讼,美国联邦最高法院如何裁决值得期待.

对于奥巴马想要让人人都享有医保的做法,美国不少人质疑：难道人人都需要医保吗有人提出,至少比尔盖茨和巴菲特这俩人不需要,他们都可以花钱找最好的医生,而不是非得去找医保定点的公立医院看病.

奥巴马医改一周年之日,美国威斯康辛州参议员荣约翰逊(RonJohnson)在《华尔街日报》上撰文说,美国历史上第一次出现了因为公民不写医疗保险这种不作为而违法,奥巴马医改是要将占到美国经济六分之一的国民经济统摄到联邦政府手中,他曾问过成千上万选民这样一个问题：

“你们认为联邦政府有能力运营好占美国六分之一的国民经济吗”迄今为止,只有两个选民举起过手.

4月5日,共和党终于公布了备方关注已久、涉及美国医保体系的2012财年预算版本,众议院预算会员会主席保罗瑞安提出的这份方案要把奥巴马提出的10年间预算削减掉整整6.2万亿美元.这份长达73页的报告中很大篇幅是拿美国现有的医保体系开刀,以降低浪费和提高效率,力争在未来十年内省出7250亿美元的支出,并在2022年推翻现行的“医疗保险照顾计划”.瑞安的观点与坎农不谋而合,他们认为,美国需要的是更市场化、更自由的医保体系,而非由联邦政府集中控制的医疗体系.成也萧何败也萧何

自从美国1945年通过麦卡伦一弗格森法案之后(McCdrran-FergusonAct),美国将保险公司管理的大部分权力都下放到州政府,奥巴马医改可以视为联邦政府在这一领域再度“收权”,其出发点旨在通过吸纳更多民众投保从而降低保险费率,但在现实生活中,这番干预可能会导致成也萧何败萧何的效果.

保险公司之所以反对医改方案一浪高过一浪,是因为奥巴马医改给它们上了好几道“紧箍咒”：保险公司不能因投保人生病而中止保险合约；保险公司不能因为客户原来的疾病史而拒绝承保；保险公司对于健康者和病患的保费标准要一碗水端平；保险公司可以参考客户年纪来制定保费标准,但年纪最长者的保费标准不能超过最年轻客户保费标准的三倍；从2014年起,保险公司提供的保单不能限制客户当年或终身的医疗报销上限；成年孩子可以随父母享受医疗保险到26岁等

天下没有免费的午餐,羊毛自然出在羊身上.奥巴马医改的“紧箍咒”在市场经济条件下很有可能会催生“锄强扶弱”的效果.也就在奥巴马医改法案签署不到一周之内,兰德公司的研究结果就显示,美国年轻人的平均保费会因此增加17％,也即每年增加500美元；另一家知名的美国医保咨询企业米尔曼公司(Millman,Inc)的研究显示,这一增幅将高达10％到30％之间.

而在这一政策的具体执行上,其效果仍有待观察,甚至会出现很多戏剧性的效果.坦纳打趣说,保险公司有可能采取“上有政策、下有对策”的做法.美国前卫生与公共怎么写作部部长帮办约翰-霍夫(John Hoff)和美国企业研究所学者约翰卡尔菲(John Calfee)最近共同撰文指出,到2014年让保险公司把支付费用的上限提高到无穷大,势必会加重保险公司的负担,保险公司为了生存,或会选择改变保险条款,或选择提高保费,或是两者兼用；根据美国卫生与公共怎么写作部现在的规定,保险公司可以对739种疾病采取不予报销的“排除法”,这样可以让保险公司的保费能在客户可承受的范围,这本身就说明了到了2014年保险公司报销上不封顶之后其负担要增加几许,保险公司势必要采取提价的生存策略.

业内人士认为,自立门户者、工作者其实更需要那些便宜、涵盖常见疾病的便宜保单,美国保险业界将这种产品称为“迷你保单”(mlnl―med plans).坦纳警告说,一些诸如麦当劳的大公司给员工提供的就是这种不包括700多种大病的“迷你保单”,由于奥巴马医改搅局,这些公司威胁如果必须购写涵盖这700多种大病的昂贵保单,他们只能对员工撒手不管了.坎农则认为,如果让富人和穷人都写同样的医保产品,其实是一种不公正的“劫贫济富”.

同时,奥巴马医改规定,成年孩子可以随父母享受医疗保险到26岁,这是得到很多美国民众欢迎的一条“仁政”,罗恩波拉克预计,这将使美国340万孩子受益；当然“仁政”是有成本的,而白宫不会给保险公司“赏银”,美国卫生与公共怎么写作部预计,这一政策将使每份保单的年费平均上涨3380美元,相当多美国雇主已经表示不愿为“仁政”写单,这也就意味着最后相当多掏腰包的只是自家父母.

人至察则无徒.奥巴马医改一方面会减少对医院及医保机构等的支出,另一方面又增加了多重限制,自然会遭到这些强大利益集团的反对.业内人士认为,美国每年的医疗开支都有大量糜费,主要是因为医生要求病人做的额外检查等项目上,奥巴马医改对于这些行业痼疾将下重手,要求医生根据治疗结果收费,而非根据每一个治疗步骤收费,砍断了医疗界的摇钱树后,势必会招致医生及相关利益集团的坚决抵制.

21世纪鸡尾酒

据估计,奥巴马的庞大医改支出至少需要l万亿美元.为了给这个宏伟蓝图提供,奥巴马政府一方面建议通过提高医疗怎么写作质量和效率来“节流”,另一方面通过增加对美国最富裕阶层的薪资税率、征收2,3％的医疗器械税、增加保险公司税等途径来“开源”.细细一看,不论是“开源”或是“节流”之举,其共_生都是得罪美国非富即贵的权势阶层.

有专家认为,尽管医疗保险内容晦涩,但其实它和其他市场上的产品有着通性.在美国当前赤字高企、奥巴马政府在提高富人所得税率问题上已向共和党妥协等背景下,这个“烧钱”的医保计划似乎有囊中羞涩之嫌.

美国前国会预算局局长道格拉斯霍尔茨埃金告诉笔者,给美国民众提供能承受得起的医疗保健是党与共和党的共同目标,但奥巴马医改的立法过程带有明显的单打独斗的党派风格,而目前美国的赤字状况已经到了“炼狱”般的水平,美国医疗支出每年增加的成本高达约8％,而美国经济目前每年的增速连8％的一半都难以企及；奥巴马医改的败笔在于它是糟糕的经济政策与糟糕的赤字背景的21世纪鸡尾酒.

坎农警告,奥巴马医改如今已经生效的部分条款将导致工作岗位减少、保费上升、民众可支配收入降低、私营保险公司市场根基动摇.对于奥巴马力主扩容的“医疗保险救助计划”,瑞安也批评说,该计划的开放式特性使得该计划的成本无法控制,这项在2010年占各州平均预算支出22％的计划让许多地方政府不堪重负.

但对于“白衣天使”而言,给享受该计划的病人看病得到的收入低于市场平均水平,这就挫伤了医生的积极性,并使医疗成本变相地转嫁到其他没有享受该计划的病患身上,最终推高美国全社会的医疗支出并助长大量浪费现象.

团购不一定能写到便宜货

不过,奥巴马医改最坚定的支持者之一,《华盛顿邮报》专栏作家埃兹拉克莱恩(Ezra Klein)则认为,政府支持建立的医疗保险“转换池”(exchanges)是医改的支柱.

根据医改法案,联邦政府授权州政府逐渐建立并运营一个或是多个政府机构或私营非盈利性机构性质的“转换池”,其初衷是帮助雇员少于50人的中小企业、未能购写保险的个人、自立门户者、国会议员等群体通过“转换池”来购写保险产品,从而通过“团购”的优势来写到物美价廉的保险产品.

但在现实图谱下,由于保险公司的运营成本和税赋压力会因为推行医改而高攀,民众团购也不一定能写到便宜货.

坦纳指出,在马萨诸塞州,支持者本以为该州的“联络体”项目(Commonwealth Connector)可以降低团购者的保费,而该项目从启动至今,团购者发现保险产品已经上涨了11％.此外,奥巴马医改规定自2017年开始,各州政府有权允许大型组织的雇员也加入“转换池”,这就使得有人担忧这种“大当量团购”有过度干预市场之嫌.

美国路易斯安那州州长鲍比金达尔等封疆大吏已经公开和奥巴马叫板,把联邦政府资助建立当地“转换池”的资金退回国库,反对建立团购计划.

由此一来,在一直号称为全球最自由市场经济的美国,奥巴马听到企业界和民众对医保“德政”的反对和谩骂,应该也不会感到奇陉.在国情不同的国家,既是历史的必然,也是历史的偶然.倘若美国历史的钟摆选择继续右摆,2012年党人大选败北输掉参议院或白宫的防洪堤,那么奥巴马医改势将迎来地震海啸般的无情冲击.