新形势下企业医保政策的必要性和可行性

一、国家医疗保险政策及公司医保制度的改革历程回顾

1.国家基本医疗体系改革回顾

1952年,我国开始实施以大包大揽为特征的公费、劳保医疗政策,这一政策的实施导致产生了公费医疗费激增、浪费严重、医用材料缺乏费用控制等弊端.

鉴于此,国家于1994年进行职工医疗保险改革试点,1998年底在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革,避免了较大的医疗资源浪费和不均.但由于覆盖面积过窄,大病统筹机制缺乏,医疗行为不规范,药品虚高等原因,导致了“看病难、看病贵”现象的出现.

为实现人人享有基本医疗保障,国家确定了在2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的目标.2009年开始在全国全面推行城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗,把学生、儿童、老人等城镇非从业人员和农民纳入保障范围,医疗覆盖面扩大,医保报销比例提高,基本用药范围种类增多.从重点保大病起步,逐步向门诊小病延伸,不断提高保障标准,并做好制度之间的衔接.

2.企业现有医保制度建立的依据与现状

与国家各阶段的医疗福利政策相适应,企业医疗福利也相应经历了由企业“大包大揽”的公费医疗阶段（1958年～2001年）和医改接轨阶段（2002年～2005年）.

企业按照国家政策参加城镇职工医疗保险,鉴于过去职工看病基本上都由企业负担,职工家属医疗也一直由企业有条件的给予一定报销,而国家对未成年人及无业人员等群体尚未建立起全覆盖的医疗体系,为保证职工参保后的医疗水平不降低,确保医疗制度政策平稳推进,效益较好的企业在员工参加职工医疗保险的同时,建立了补充医疗保险和职工家属医疗待遇政策,在一定程度上延续了过去企业内部的公费医疗式福利政策.

企业现有的补充医疗保险制度是在特定条件下,适应国家政策而逐步建立起来的,它的建立和运行,顺应了改革发展的要求,也综合考虑了企业历史的继承和国家当时的社保体系不完备的现状,为企业留住人才、企业平稳健康发展,起到了支撑保障作用.然而,随着国家及地方社保体系的不断完善和人的思想观念的变化,企业这一制度暴露的问题也日趋明显,管理模式有待进一步创新和完善.

二、适时推进企业医保制度改革的必要性

1.国家医保福利体系不断完善

随着国家经济实力的增强,国家医保福利体系建设得到了快速的发展,保险政策发生变化,主要体现在：

第一、可报销的比例提高,员工个人负担压力减小.如：武汉市对职工住院费用的统筹报销比例已提高到86%～93.6%：统筹年报销限额提高到24万；门诊重症及慢性疾病病种范围放宽到10种,年统筹支付限额最高20万；基本医疗保险覆盖率达到95%以上.

第二、国家所应承担的社会功能显现,医保覆盖的范围已延展到所有城市居民,包括未成年人及无业人员.职工家属的医保问题基本上在一定程度上得到了解决.

随着国家社保福利体系的进一步完善,以上两个方面今后都还将会得到进一步改善.

2.医疗过快增长导致医疗费用持续增加

（1）物价上涨导致医院运营成本增加.

近年物价快速上涨,药品、医疗怎么写作成本及医疗怎么写作人工成本随之提高.

（2）医院基础设施和就医环境的改善相应增加医疗成本.

为了适应人们生活水平提高后对医疗环境的要求,医院纷纷投入大量的资金改善基础设施和就医环境,医疗技术怎么写作相应增长.

3）“重检查、重设备、重药品”诱使提供过度医疗怎么写作.

为增长业务收入,医院大量使用先进检测、监护及治疗设备,开具高价进口药品,形成“吃检查、吃药品”过度医疗怎么写作怪象.

3.企业补充医疗制度自身存在的问题

（1）企业补充医疗现状

以武汉某机械公司的医疗福利情况为例,分析得出以下问题.

第一、补充医疗费用支出持续增加.

2007年～2011年,补充医疗费用共计约989万,年均支出197.8万元；其中退休人员医疗费年均占补充医疗费的74%.

第二、职工目前的实际医疗报销比例较原参保前还高,且相互之间不平衡.

职工普通门诊报销比例虽低于原劳保医疗报销比例（在职70%、退休80%）：但加上补充医疗后,门诊慢性病及重症的报销比例已达76%～92.5%,甚至超过了参保前的原劳保医疗报销比例.职工符合政策范围的住院费用,医保统筹平均报销75%,加上补充医疗报销,最终报销比例高达90%以上,也已超过原劳保医疗平均报销比例（85%）.

第三、职工家属绝大部分已参保或可参保,但却仍占用公司资源,增加公司成本.目前,该公司职工家属近七百人,基本都属于居民医疗保险覆盖人群,但只有极少部分人员参保.公司家属医疗报销费用年均6万余元.

第四、随着国家城镇医疗保险报销费用范围的持续扩大和报销比例上限的不断上调,以及老年人口的增多,公司后续补充医疗保险的费用支出必将进一步增加.以2011年补充医疗费用为例：由于2010年医保统筹报销上限额度从10万提升至20万,这一调整致使2011年补充医疗费用增长85万元,年增长率从上年7.7%激增至38%.

（2）企业对医疗费用管控的难度加大,管理成本高,出现诸多不合理现象

第一、由于医疗保险管理部门只针对住院及门诊重症就医进行网络实时监控和审核返款,缺乏对药店及普通门诊就医的管控,加上有些医院为吸引病源不惜弄虚作检测,而企业补充医疗政策没有设置门诊报销限额,职工门诊就医相对自主性、选择性过大,共同造就了部分门诊医疗浪费的条件,持医保卡进行不正常医疗的现象增多,如,在药店购置日常生活用品、将医保卡借他人使用、持医保卡健康体检及开具非常规医疗药品（如注射干元一支滋补药品、大处方用药）并开具医保、将特殊治疗及住院手术应自费的费用转换为医保费用,并开具门诊医保结算等等.这些不合理的医疗费用往往全部由企业补充医疗保险“写单”. 第二、职工家属等医疗报销的资格认定、报销核算等工作,需要耗费较多的人力财力,尽管如此,还常常因职工不理解而引起不必要的矛盾和与纠纷,对企业及办事人员产生怨恨情绪.

第三、由于医疗保险报销比例增加,职工住院个人自付费用较少,导致职工无节制选择过度医疗,主要表现为小病大治、住院体检等现象.

综上所述,在国家医保制度日趋完善、覆盖范围基本全覆盖的条件下,企业的医保制度体系与运作模式也需要不断探索和创新.特别是,在当前全球性经济不景气、企业接单难、赢利难的困难局面下,进一步开源节流、千方百计降低各种成本成为一种必然选择,加快推进企业医保福利体系改革也势在必行.

三、优化企业补充医疗的几点建议

如何优化企业的补充医疗制度体系、创新我们的管控模式呢?笔者认为可从以下几个方面着手：

1.调整企业职工家属医疗福利向回归社会过渡

近年来,我国医疗统筹覆盖面不断扩大.目前,各地的城镇居民医疗保险惠及到有城镇户口的无经济来源的儿童、学生、无业居民,此类人员均可以低额缴费参保享受统筹医疗待遇.企业已具备调整家属医疗报销政策的基本条件.通过政策引导,促使家属参加城镇居民医疗保险.从职工家属参保费用上,针对不同年龄、分时段、分阶段制定相关改进政策,逐步实现家属自愿、自费参保享受居民医疗保险待遇.

2.选择合适的补充医疗管理模式

目前,建立补充医疗福利制度的企业,在管理模式上一般主要有单位全部自管、交由行业统筹模式以及利用社会商业保险参与等三种管控模式.单位自管,完全由企业出资并承担管控风险,费用管控难度大.许多企业往往都是在难以管控的情况下,都改与选定的医疗机构或保险公司签订托管协议,打包补充医疗保险基金交由协议机构管理补充医疗保险,医疗报销费用由协议机构负责审核控制,通过第三方参与管理,以减少公司在医疗费用报销中的内部矛盾.

笔者建议,可结合采用托管模式和商业保险模式来转移企业医疗报销风险.通过协议设定门诊年度补充医疗保险基金定额,将部分就医管理职责转由专业医院承担.公司可依据对医院怎么写作质量、医疗等监督检查结果、员工意见调查结果、基金使用的超支及节余情况,在就医员工、医院和公司之间形成三角利益格局,相互促进相互制约,达到双赢结局.

另外,由于补充医疗福利也是收入再分配的一种形式,为过渡平衡新旧分配制度下的人员福利,结合医保后期预计出台的门诊统筹政策,设定委托医疗机构管理的合理年限,逐渐过渡员工门诊医疗待遇.

同时,依据国家相关政策,争取为在职员工出资参加团体商业医疗保险,将其住院医疗待遇并入商业医疗保险.这样可以利用专业机构管理医疗报销,加强对小病大治等不规范医疗行为的管控；也可以为在职员工增加意外伤害及大病医疗待遇,平衡与退休人员之间的医疗资源使用.

3.调整补充医疗保险政策

第一、对普通门诊的医疗报销比例与原劳保医疗持平,并设定报销起付线和上限额度.

根据当年医保卡最低划入额设定门诊医疗年度报销起付线,避免员工使用医保卡账户资金进行不合理的非医疗行为：另外,分析近年门诊医疗费情况,对不同年龄阶段的人员设定相应合理的门诊医疗年度报销上限,避免员工发生无节制的过度医疗行为.

第二、取消门诊慢性病及重症人员的慢性病及重症医疗费补充医疗报销,提高其普通门诊医疗费的年度报销上限,加大其门诊医疗补贴力度.

第三、调整手术置换人工材料的补充医疗报销比例,消除潜在医疗待遇矛盾.由于经统筹和补充医疗报销后,职工使用手术置换材料的最终报销比例比离休干部还高,建议根据医疗保险平均报销比例为标准,对手术置换人工材料费设定合理的补充医疗报销比例,在不低于基本医疗保险水平的情况下,让员工共同分担高额材料费.

“穷则变,变则通”,创新企业医疗保险制度,必须破除传统观念,与时俱进；同时,这一制度的创新,又必须充分考虑员工利益,体现企业以人为本的理念,确保得到员工的理解和支持、确保工作能够平稳推进.