医疗保险判机制的制度设计

摘 要 :目前,医疗保险谈判机制在我国尚处于探索阶段,仍存在着不少的问题.本文就我国医疗怎么写作的现状提出了医疗保险谈判机制在我国缺失的原因,着重描述了医疗保险谈判机制重要性,并在借鉴国内外医疗保险谈判机制建立的实践基础上,提出了构建医疗保险谈判机制的有效制度设计,以确保医疗保险谈判机制在我国的顺利开展.

关 键 词 :医疗保险 谈判 制度

近年来,我国医疗费用以每年30%的速度增长,超出国内生产总值约10%的增长速度,“药价高,看病贵”的问题已经严重影响到人民群众的身体健康和生活质量.如何控制医疗费用的迅速增长已成为社会所关心和亟待解决的问题.2009年11月,国家发改委、卫生部连同人保部共同颁布了《改革药品和医疗怎么写作形成机制的意见》（以下简称《意见》）.《意见》主要包括对药品改革和医疗怎么写作改革,积极探索建立医药费用供需双方谈判机制.《意见》的出台,使得通过谈判机制降低药品、鼓励药品企业创新成为了可能,第三方在药品采购中的作用将更加凸显.

一、医疗保险谈判机制的现状

早在20世纪90年代中期,我国进行社会医疗保险改革的同时,就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践.在国家层面上,主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理.这也是目前我国实现医疗保险谈判机制的主要形式.在这个大的框架下,不少地方纷纷对医保谈判机制进行了有益的探索.在镇江,谈判机制是作为一种主要的管理手段全面展开的.它的实施替参保人员节省了5%—15%的费用,让特困人员享受“基本医疗怎么写作包”的救助,并且替个人账户资金积累多的成员开通健康维护项目,切切实实地维护了参保人的利益.另外,自从成都市于2010年12月25日启动谈判机制后,各定点医疗机构严格执行新的优惠,社会各界反映良好,各定点医疗机构均严格以团购优惠与参保人员结算,已累计向参保人员让利20余万元.

通过对以上这些地方医保谈判机制建立和实施的现状来看,应该说已经取得了卓有成效的成绩.我国医疗保险谈判机制虽然在试点中积累了一定的经验,但总体来看,却还是处于较低的发展阶段,难以真正发挥调节、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用.之所以遇到这种困境,主要原因有：

1.政策法律缺位.2009年4月,我国才正式在《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出“积极探索建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制”.而在这之前,都缺乏相应的政策呼应和扶持,更不用提有相应法律的存在了.

2.医疗保险机构的事后管理模式.医疗保险机构目前的管理手段只是一种简单的事后管理模式,它并未直接参与到医疗怎么写作和药品的整个形成过程中去,其造成的严重后果之一就是医疗费用急剧增长,免费搭车现象严重.这些归根到底都是由于医疗保险经办机构缺乏讨价还价的能力,只是单纯地被认为是医疗费用报销的手段.

3.医疗保险机构功能单一.多年来,我国医疗保险经办机构一直处于被动付费的状态.犹如医疗机构的“出纳”一般,只是行使着报销的功能.医疗保险机构还是一个典型的行政管理者,听命办事,缺乏主动性.

4.医疗保险机构缺乏为参保人怎么写作的压力.过去,我国医疗保险机构只是简单地存在于医疗怎么写作提供方和参保人之间,充当第三方的作用,而且它所怎么写作的对象是大多数并未投保的人.投保数量、医疗怎么写作提供方所给予的医疗怎么写作质量和与医疗保险机构之间并没有直接的关联.这样,医疗保险机构便缺乏为参保人怎么写作的压力.

二、医疗保险谈判机制构建的必要性

建立医疗保险谈判机制实际上就是通过将医疗保障制度引入医保部门,使医保部门成为医疗市场上的第三方,医保部门成为医疗怎么写作和药品的主要购写者.这样做的重大意义如下：

1.完善医疗保险制度的内在要求.医疗保险谈判机制是医疗保险制度的重要组成部分,同时也是医疗保险制度的动态发展产物.事实上,谈判和协商的方法在医疗保险制度发展的实践中已经蕴含其中了,但是,系统化、理论化的医疗保险谈判机制尚未形成.在医疗保险制度进一步实践发展的基础上,完善的医疗保险谈判机制将会应运而生.而医疗保险谈判机制的发展又将会反过来促进医疗保险制度在发展中不断地完善,不断地自我发展.

2.维护参保人利益的客观需要.一方面,单个参保人为了维护自己的利益,与医疗怎么写作机构开展医疗怎么写作和质量谈判的可能性几乎为零；另一方面,第四次全国卫生怎么写作调查数据显示：我国约有38.2%的居民有病未就医,21%的居民应住院而未住院,这其中的主要原因就是“经济困难”,医疗费用超出居民的支付能力.这一庞大的队伍为了维护自身的合法合理权益,就必须选出一个代表维护其利益.建立医疗保险谈判机制,通过医疗保险机构来代表参保人员与定点医疗机构开展谈判,讨论参保人员所面对的医疗怎么写作的付费方式、标准,促使医疗机构和医药公司做出适当的让步,让参保群众获得更大的优惠,实现医疗保险制度建立的初衷.

3.弥补“医保目录”不足的良好手段.现行的医疗保险体制是对于在医保目录内的药品共计2400余种,由国家指导定价,而在医保目录外的药品共计9600余种则是由企业自主定价.企业自主定价的品种约占市场流通药品总数量的80%.这种体制在实际运行中会使企业失去创新的动力,特别是高但是疗效特别好的药品将会逐渐失去市场.这成为目前在提高医保支付水平和用药水平中所不得不考虑的问题.医疗保险谈判机制的建立则能在医疗怎么写作和质量上给予患者更大的保障.

4.协调医疗保险各方利益的必然需要.目前,在医疗保险领域,医疗保险各方主体已经是密不可分、利益相关的.首先,医药提供者无法忽视参保人的利益而独立存在,需要同医疗保险经办机构进行合作才能生存；其次,参保人由于个人力量的薄弱和专业知识的缺乏,需要与医保经办机构合作,委托医保经办机构维护自身利益；再次,相关政府部门在制定医疗保险政策时,也需要与医保经办机构、医药提供者进行沟通,征求广大参保人的意见.因此,引进医疗保险谈判机制,各方主体针对医疗保险实施中出现的问题及时沟通协商,疏通各方的利益关系,保证医疗保险制度的顺利实施.

三、医疗保险谈判机制的制度设计

随着新型医保制度的实施,谈判也开始作为一种管理工具走进医保管理中.本文从政策法规机制、市场机制、管理机制、执行机制以及监督机制等五个方面来对医疗保险谈判机制做出有效的制度设计.

1.加快立法进程,完善相关政策法律机制.近些年来,由于医疗保险法律法规的缺失,给监管带来了一定的难度,造成医疗怎么写作急剧上升,医疗怎么写作质量却相对降低.建立医疗保险谈判机制是为了更好地为参保人怎么写作,因此,完善医疗保险谈判制度的相关政策法规十分重要.具体可从以下几点来贯彻:首先,建立谈判之前的法律,使谈判之前就对谈判内容等进行一定的规制,防止盲目谈判；其次,谈判期间的法律,规定谈判的主体、方式、流程等,加强谈判的规范性；最后,谈判后的相关法律,依据法律规定来对谈判的结果进行评判,加强谈判结果的公信力,落实谈判成果.

2.改革传统的医疗保险管理模式,引入市场机制.我国医疗保险谈判机制的建立需要有良好的医疗保险管理环境,只有这样才能将医疗保险谈判机制置于公平有效的环境中.首先,医疗保险机构需要转变观念,成为积极为参保人着想的市场怎么写作者；其次,医疗保险机构中要引入市场力量,增强机构中工作人员的竞争意识、成本意识和效率意识.按照市场化的方法来对医疗保险机构中各项业务进行管理,提高办事效率.

3.加强各相关部门之间的配合,完善内部协调和管理机制.尽管是由医疗保险经办机构实施的医疗保险谈判机制,但由于我国药品的定价、审批等都是分属于不同的部门,由不同的部门行使着行政管理权,而且整个谈判及其交易过程涉及到的环节多,牵涉到如卫生、发改委、药监等部门,这些部门都会参与到医疗怎么写作管理中来,对整个医疗保险谈判行为进行监督和规范.不同部门之间的良好协调对于整个医疗保险的谈判机制顺利运作具有重要意义.不论哪个环节,哪个部门出现失误,都会使谈判失败.同时,各个部门之间要互相监督谈判机制的运行过程,保证谈判的透明和公正.

4.做好谈判的跟踪管理,优化医疗保险谈判的执行机制.医疗保险谈判机制的建立是一个持续的过程,不仅仅包括谈判本身,谈判后的后续管理工作也是十分必要的.事实上一个完整的谈判程序应该包括开始和结束,谈判结果的公布只是谈判程序的结束,谈判目的的真正实现完全取决于谈判结果是否合理.一般意义上的谈判程序结束后,医疗保险经办机构要及时认真分析谈判过程中所出现的各种问题和情况,经过专家的分析论证后,将决策结果公布,并留下一定的时间再让社会公众、医疗机构和医药怎么写作提供方提供意见,如此反复修改、反复征求意见.

5.建立规范运转的第三方监督约束机制.即采取由第三方介入解决冲突,包括由人大、政协和相关部门组成的三方委托评判机构和借助相应的冲突管理系统如司法机关和行政仲裁机构等.这些机制的建立都可以规范谈判双方的行为,同时,当谈判双方出现矛盾,无法就某一问题达成一致时,行使仲裁的权利,就可以避免因此而造成的种种纠纷.