对新《保险法》理赔程序与时限法律规制的

摘 要：新《保险法》关于理赔程序和时限的法律规制,体现了公平理赔、尽速理赔的价值目标,对解决理赔难问题发挥了重要作用,但仍存在与保险理赔实践不够契合、法律责任设置不完善等问题.本文从分析新《保险法》理赔程序与时限的相关规定入手,将其与保险理赔实践进行对比,并研究违反程序与时限的法律后果,最后对如何进一步完善相关规定、增强法律的执行效果提出了建议.

关 键 词 ：理赔程序；时限；法律规制；《保险法》

Abstract：Legal regulation on the claim procedures and time limits of insurance claims in new Insurance Law reflects the values of claiming fairly and rapidly. It plays an important role in solving the problems of claiming in practice. But there are also some defects in the regulation,including being not able to perfectly fit the practice and not setting the effective legal sanctions. So the effect of law enforcement is weakened. This article begins with the regulation about claim procedures and time limits of insurance claims,then pares them with the practices and analyses the difference. It also studies the legal sanctions for illegal acts and provides some suggestions on further improving the regulations and strengthening law enforcement.

Key Words：claim procedures,time limit,legal regulation,Insurance Law

中图分类号：F840.2 文献标识码：B 文章编号：1674-2265（2013）03-0067-04

保险理赔难向来为社会公众和舆论所诟病.2009年修订后的《保险法》（下称新《保险法》）颁布后,各保险公司积极梳理理赔流程、改进理赔怎么写作,理赔难问题得到有效改善.但新《保险法》关于理赔程序和时限的规定仍存在与保险理赔实践不够契合、相关法律责任设置不完善等问题.

一、保险理赔程序与时限法律规制的价值目标、结构及内容

(一)价值目标

损失补偿是保险的基本功能,这一基本功能通过保险理赔得以实现.因此,理赔是保险合同权利义务关系的核心,关系到被保险人投保目的和权益的实现.保险理赔法律规制的价值目标之一,在于追求公平理赔.所谓公平理赔,有两方面要求：一是被保险人对发生在保险责任范围内的损失,有权按照保险合同的约定,获得全面、充分的赔偿；二是保险人应防止出现不合理的超赔和保险欺诈.保险理赔法律规制的价值目标之二,在于促进保险人尽速理赔.确保危险事故发生后,被保险人能及时得到赔偿.

(二)新《保险法》关于理赔程序与时限法律规制的内容

为实现公平理赔和尽速理赔的价值目标,新《保险法》针对理赔的程序和时限作出了明确具体的规定,主要体现在条文的第21条至第25条（见表1）.

二、法律规制与理赔实践的对比分析

(一)法律规制与理赔实践流程的对照

新《保险法》对理赔流程设定为：损失通知→提供损失证明资料→核定损失→赔付或拒赔.在涉及保险人的每一个程序中,均作出了时限的要求.这样的法律规制完全契合对公平、及时理赔的价值追求.

在理赔实务中,各家保险公司的流程虽然有一些细微差别,但总体可分为六个步骤：受理案件→现场查勘→损失确定→（被保险人提交单证材料）赔款理算→核赔→结案归档.其中,现场查勘和损失确定在实务中常合并为查勘定损（估损）.赔款理算和核赔是保险公司内部核算理赔款的两个环节,也可以合并核赔.如此,保险公司理赔工作流程可描述为：受理案件→查勘定损→（被保险人提交单证材料）核赔→结案归档（见图1）.

(二)法律规制与实践流程差异分析

对比两个流程,首尾两个环节意义差异不大,中间环节由于涉及到理赔金额的确定,在理赔中最为关键,也最容易产生争议.法律对于时限的规制也集中体现在这些环节.

比较法条中的“提供损失证明资料→核定损失”和实务中的“查勘定损→（被保险人提交单证材料）核赔”,二者差异的关键在于对法条中的“核定损失”该如何理解,其对应实务中的是“查勘定损”还是“核赔”环节?不同的解释会对实际执行效果产生很大的影响.

若将“核定损失”视为“查勘定损”,则按照新《保险法》第23条和第24条的规定,被保险人提出赔偿请求且提供相关损失证明材料是查勘定损期限的起点.若如此,首先从被保险人角度来说,其规定是非常不利的.法律之所以规定被保险人有提交损失证明的义务,从法经济学的角度来看,是由于保险标的处于被保险人的掌控之中,关于保险事故的性质、原因及损失程度等,被保险人非常清楚,而保险人难以知情.法律规定由被保险人在能力范围内提供有关证明资料,意在提高理赔的效率.但损失证明提交毕竟只是辅助保险人确定赔偿金额的要素,如果将损失证明资料提交时间作为查勘定损期限的起算点,则有可能使损失证明资料提交义务变成保险人迟延理赔的借口.根据第22条第2款规定,保险人认为有关证明资料不完整的,被保险人有义务补充提供.但有关损失证明和资料是否完整的判断权力在于保险人.对于保险人所要求的补充资料,如果被保险人由于能力或者技术条件的原因不能及时提供、甚至根本无法提供,保险人可能会以此为托辞不启动查勘定损程序.其次,从保险人角度来说,如果不是从接到报案即主动启动查勘定损程序,而是等到被保险人提交相关证明资料后方才查勘定损,就难以取得事故现场的第一手资料,必然加大查勘定损的难度.因此,依这种解释完全不能符合立法价值取向. 因此,采取另一种解释更为合理,即认为第24条规定的是保险人核赔的时限.在此之前事故现场已经查勘完毕,保险人和被保险人已经就损失进行过初步的磋商,甚至保险标的已经修复完毕.在目前的监管实践中,监管机关开展未决赔案清理检查一般也将“三十日”作为保险公司核赔的最长时限,自被保险人初次提供索赔证明资料起算,其中补充材料的时间予以扣除.可见,对于查勘定损这一保险理赔中确定损失金额的最核心环节,新《保险法》中竟未涉及,这不能不说是一个遗憾.

综上,建议在未来的《保险法》修订中,将实务中的“查勘定损”环节纳入规范范围,规定保险人自收到事故发生通知之日起,应及时进行查勘定损,否则需要承担因未及时查勘导致损失无法确定的不利后果.在当前阶段,可以司法解释形式明确第23条中的“核定损失”为“核赔”,以防止由于存在不同理解导致该条文规定被当作不及时查勘定损的借口,致使其督促保险人尽速理赔的立法价值目标落空.此外,监管机关可以建议甚至要求保险公司在保险合同条款当中,约定查勘定损的时限,以督促保险公司尽速启动理赔程序,改善理赔怎么写作.

三、违反保险理赔程序与时限的法律后果

(一)违反法定程序和时限的表现形式

违反保险理赔程序与时限的问题,通常表现为下列形式：

1. 拖延赔付.

（1）要求被保险人提供的索赔材料超出合理范围,增加理赔难度.如,要求提供的证明或资料与确认保险事故的性质、原因、损失程度等无关,或明显超出被保险人能力范围,或受客观条件限制难以取得等.

（2）对被保险人提供索赔资料不全的,不及时通知其补充,或不是一次性通知其补充.

（3）接到报案后,不及时查勘、定损.

（4）被保险人材料提交齐备后,不及时进行核赔.

（5）赔付金额确定后,拖延履行赔付义务.

（6）对赔偿或给付金额在索赔时尚不能最终确定的案件,对其中能够确定的未及时向被保险人先行支付.

2. 无理拒赔.

（1）在与被保险人达成赔付协议后,没有在法定时限内履行赔付义务,经被保险人催告在合理期限内仍未履行.

（2）保险人认为不属于保险责任,但未向被保险人发出拒赔通知书,或虽发出拒赔通知书但未说明理由.

（3）不按照人民法院的生效民事判决履行赔付义务.

（4）仲裁裁决后,保险公司既未在法定期限内提出撤销申请,又不按期履行仲裁裁决,或撤销仲裁裁决的申请被法院驳回后,仍不履行仲裁裁决.

(二)法律责任设置

在新《保险法》中,违反理赔程序和期限的法律后果分为民事责任和行政责任两种.民事责任方面,第23条第2款规定,“保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或受益人因此受到的损失”.行政责任方面,第116条第5款将“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或给付保险金义务”列为保险业务活动中的禁止行为,第13款规定了兜底条款“违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为”,第162条规定了相关行政处罚内容.

(三)对法律责任设置、执行的思考

1. 民事责任.一般认为,第23条第2款中“损失”,只是针对保险人迟延履行的损害赔偿责任.显然,这样的规定并没有体现对拖赔行为的惩罚.其他国家和地区不乏通过建立惩罚性赔偿制度解决理赔难问题的成功经验,值得借鉴.

如美国保险人在理赔程序和时限方面的下列违约行为可能会被法院判令其承担惩罚性赔偿责任：

（1）在对保险标的物定损完毕后未能在合理期内作出赔付或者拒赔保险金的决定.

（2）在对全部信息进行合理分析之前就拒绝被保险人的赔偿请求.

（3）在没有正当理由的情况下故意拖延调查或者赔付.

（4）保险人恶意威胁或拒绝按照保险合同的约定向被保险人赔付保险金.

又如我国台湾地区,其法律规定保险公司如不及时履行赔付义务,须给付高额利息,即“保险人应于要保人或被保险人交齐证明文件后,于约定期限内给付赔偿金额.无约定期限者,应于接到通知后十五日内给付之.”

笔者以为,在当前我国保险理赔难问题还比较突出的情况下,对恶意的或情节比较严重的拖赔、无理拒赔等行为设置惩罚性赔偿,通过加大违规成本来督促保险公司公平、及时予以理赔很有必要.

2. 行政责任.《保险法》出台十几年来,对公司不依法理赔而予以处罚的案例很少.近年来在保监会外网公布的案例中,仅有浙江保监局和甘肃保监局对个别保险机构“拒不依法履行保险合同约定的赔偿保险金的义务”予以过行政处罚.

究其原因,主要有二：其一是认为行政权力不宜介入民事关系,对此类行为予以行政处罚是行政权力入侵司法权,有所谓“入侵司法权论”.笔者认为,根据《保险法》对监管机关职责的规定,若保险公司违反了理赔的法定程序和时限,存在拖赔、无理拒赔等违法行为,监管机关按照法律规定予以惩处属依法履行职责,不存在入侵司法权的问题.其二是由于对违法行为的认定缺乏统一的标准和尺度,监管机关往往比较谨慎,一般仅将不按期履行生效的司法判决书、仲裁裁决书以及保险公司与被保险人达成的协议的行为认定为“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”,而对其他一些拖赔、无理拒赔等违反法定程序和时限的行为则不予介入.

近年来,监管机关的思路有了很大的转变.保监会《关于开展财产保险积压未决赔案清理专项工作的通知》中明确指出,要“严肃查处拖赔、无理拒赔等侵害保险消费者权益的违法问题.一旦查实,要按照《保险法》相关规定严肃处理”.可见,目前监管机关的思路已经比较统一,但还有认定标准和处理尺度问题有待解决.笔者认为,监管机关应出台违反理赔法定程序和时限的处罚指导意见,防止因执法标准、尺度不一出现畸轻畸重的问题,其中可着重考虑以下几个方面：

（1）明确第116条第5款“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”的表现形式.

（2）将其他一些不属于第116条第5款的违反法定程序和时限的行为,如违反及时一次性告知义务、及时核定义务等,按照违反第116条第13款认定.

（3）对一些法定时限的起点,明确保险公司必须留有可供调取查阅的记录,如被保险人提交完备损失证明材料的时点,与被保险人达成赔偿或给付协议的时点等.

（4）考虑违规的主观故意、超时限长短等性质情节,确定采取监管措施或实施行政处罚,以及处罚的种类、幅度等.