全国首例医患勾结骗保案纪实

为了骗取近40万保险金,她竟装病骗保,甚至检测戏真做,走上生不如死的化疗路.他毕业于中山医科大学,主持过全国病理学术会议,然而,就是这位"德高望重"的病理专家,给无病的人造出了"癌"!最终,DNA鉴定撕开了医患勾结骗保的惊人黑幕.

2002年8月15日,湖南省株洲市中级人民法院对保险诈骗嫌疑人石德华作出终审判决.至此,这起密谋一年半,作案手段高超、诈骗金额巨大、涉及中国保险业两大巨头的骗保案终于真相大白于天下.

近40万保险金让理赔员顿生疑云

"赔我20万......""赔我14.5万......"2000年8月--9月,中国人寿和太平洋保险公司株州分公司先后收到一张同样理由、数额巨大的理赔申请书："因患有何杰金氏恶性淋巴瘤,根据本人参投贵公司险种,现申请索赔重大疾病保险金."

保险公司迅速进行了全面的调查,认为此事确属于保险责任的责任范围内,于是上报了公司总部审批.

被保险人石德华,于2000年6月29日,在株洲市一医院被诊断患有"恶性淋巴瘤".7月初,湖南医科大学附二医院和湖南省肿瘤医院相继出具了"何杰金氏病"的切片会诊证明.7月24日,石德华入住株洲市331职工医院诊治.该院根据上级诊断和临床症状,于8月17日诊断石为"恶性淋巴瘤何杰金氏第三期",并让患者在医院进行了化疗.

在审批过程中,中国人寿保险公司湖南省分公司理赔员经过仔细分析,综合以前石德华给付记录和承保条件等资料,发现了一些疑点：投保刚过免责期就发生保险索赔事件,是不是有带病投保或免责期内确诊的可能?另外,石德华曾有多次不良索赔记录：第一次,石因小叶增生竟住院91天,索赔医疗保险金15000元；之后又因附件炎住院,索赔4000元,一年内两次索赔；其次,其小孩索赔意外医疗保险金,因无证驾驶而被拒付,但第二天,她竟提供了所需的全部证据,虚检测证明索赔使她进入了公司理赔黑名单.这次她投保免责期刚过,保单刚刚生效,就发生保险责任,这是巧合吗?

调查人员办案山重水复疑无路

带着种种疑问,中国人寿保险湖南省分公司进行了十次调查,五次在长沙访谈求证,五次下株洲排疑核实.在湖南医科大学附二医院展开的第一轮调查中获悉："会诊的切片确实是何杰金氏病第三期,但不保证是石德华本人的病理切片."

2000年8月29日,湖南人寿理赔科李科长及湖南医科大学附二医院肖医生会同株洲分公司业务处理中心唐经理等人对此案进行实地调查,调查人员在株洲市一医院病检室找到了确诊为恶性淋巴瘤的证据；在331医院也看到了石德华化疗的事实；询问石德华有关病史,并摸其腰部确实有肿块,是"何杰金氏"第三期的症状.但令人不解的是,调查人员到市里各大医院调查,却均未找到石德华确诊为癌的既往记录和住院记录.调查人员与石德华核实有关情况,可石德华极不配合.调查人员申明调查来意后,石德华当众撒泼吵闹,其亲友也责骂理赔员诸多不是,认为理赔员一点怜悯之心都没有,不通人情；要求她进行腰部活检,她就以一头撞死相威胁；调查人员提出要与她女儿谈3分钟话,她再三推委；调查人员多问几个问题,边上一个男人就大吵大闹......

为了了解治疗的真实情况,9月7日,中国人寿湖南省分公司业管处处长奠自成及理赔员,陪同聘请的省肿瘤医院的两位教授前往株洲诊治医院进行治疗核实.教授查看了石德华的住院记录,从病情特征、治疗方案、用药情况、疗后反应及主治医生人品可以断定,治疗情况真实无疑.到此,四名医院权威教授的诊断,两家医院的三期化疗,四个核赔医生亲自对体格特征变化的验证,均证实石德华的病情、疗效事实在医学上也无可反驳.按理可结案给付38万元的索赔金了.然而此案的诸多疑点令理赔人员疑云骤起.

DNA鉴定惊碎骗保发财梦

石德华是先后在株洲中国人寿和太平洋保险两家保险公司投的保,两家公司决定携手合作,共同进行调查.

2000年10月10日,两家公司联合对石德华的病历资料进行了逐字逐句研究,发现20多个疑点.10月26日,中国人寿理赔员与太平洋公司理赔员一起,第三次到株洲逐个查实新疑点.这时候问题已经主要聚焦在手术和化验环节上.他们发现石德华被确诊为癌症的证据就是用于做活检的一个切片,围绕这一切片的疑点愈加明显：当时石德华在门诊部做的切片,手术医生不知切片结果,病检医生不能确定门诊切片标本是否取自患者石德华.会诊医生也只依据送检切片进行诊断,而不管这切片是谁的.经治医生却只能保证石德华在医院做了化疗而进行诊断.从整个医院环节来看,只能证明该切片确实患了肿瘤,石德华接受了化疗,而她是否是该切片的"主人",无人能够确定.其实自始至终问题的关键都在于此.

于是,保险公司书面通知石德华再次做病理切片检查,以此作为是否理赔依据.石以化疗后癌细胞已杀死为由予以拒绝,并威胁理赔员："如再要求活检,我一头撞死给你看."石德华死活不肯再次活检,显得有点欲盖弥彰.疑点仍无法排除,调查陷入困境.

2000年12月29日,长沙市干警及理赔员,依次对湖南医科大学附二医院和省肿瘤医院展开调查.

2001年3月6日,办案人员致函石德华,要求她来长沙作一次全面的谈话.3月13日,石德华在中国人寿湖南省分公司保险大楼31楼会议室里,接受了两家保险公司理赔员的全面质询,长沙市公证处的同志也当场作证.当天,长沙干警也与石德华谈话,并对谈话内容进行签名和按手印.可石德华说话仍然是得理不饶人的样子,言语强硬,对保险公司的反复调查极为反感.调查再度陷入困境.

理赔员再次来到株洲,从与手术医生不间断的连珠炮式的谈话中发现了破绽：手术医生问石德华切什么部位时,石回答"手术时切左切右随便切".于是,理赔员认定这有欺诈之疑,要求长沙速来现场查案.长沙查实后,因涉及管辖权的问题而将此案移交株洲.株洲办案人员王军迅速到医院拿到送检的切片标本,马上找到石德华谈话并要求其抽血化验,准备通过DNA分析以证实切片是否属于石德华本人.

2001年4月,警方取了石德华的血样,送往省厅做DNA鉴定,以确定石送检的淋巴组织是否真为她身上所切除.石德华终于开始担心自己的高超骗技逃不过DNA的科学鉴定.2001年4月25日,在内外压力以及铁的事实面前,石德华不得不向株洲市局投案自首.一起涉案金额巨大的骗保案终于真相大白,一直在幕后操纵的合谋人也终于浮出了水面.

下岗女工装病骗保

现年48岁的石德华是株洲柴油机厂的下岗女工,她个性精明强干,有胆有识.早在改革开放的初期,人们还紧抱铁饭碗的年代,她就毅然辞去工作,南下闯世界.她外出打工不是安心要当打工仔,而是去学习人家的管理经验,增长自己的知识,回来自己当老板.南下几年,她满载而归,回到株洲市就开了个酒店,当起老板来.酒店开得不错,生意红红火火,几年干下来,她赚了一大笔钱.有钱了,她就开始不思进取,迷上了,酒店疏于管理,生意做不下去了.此时,她意识到自己的养老问题.1997年,石德华花9000元投保费,向中国人民保险公司写了个人的养老保险,并附加重大疾病险.这一着,她确实走对了.不久,她病了,患小叶增生,在医院开了几百元药吃了.她想到了自己曾投了重大疾病的附加险,希望获得保险补偿,但小叶增生,算不得什么重大疾病,花几百元药费金额实在太少,要求保险赔付不便开口.正在这时,有人跟她建议：去住一段时间的医院,这样花费的医疗费就多些,向保险公司申请赔偿也好说些.于是,她真的去住院了.出院后,她向保险公司申请重大疾病赔付,竟意想不到地得到了保险公司1.5万元的赔偿金.这笔赔偿,不仅使她花的医疗费用全部得到了补偿,而且还赚了一笔.在石德华的眼里,小叶增生这样的小病尚能获赔万把块,要是得上个什么大病,申请保险赔偿,岂不要发大财了?尝到获赔甜头的她,认为保险赔偿是条发财的门道.于是,她歹念陡生,决定继续投重大疾病险,希望能得到巨额保险赔偿费,以此来发财.

事实上,保险公司的赔偿并不是想要就可以拿到手的,它有严格的制度,投保人必须真正得了重大疾病,有治疗检查的凭证,经过审查批准后才能拿到保险金.石德华想通过保险赔付来发财,她不仅要投保重大疾病险,而且她必须有医疗权威部门出具的重大疾病鉴定证明.1999年5月,石德华在泰阳证券公司炒股时,意外地碰到了多年不见、当医师的老熟人谢德风.谢德风是湖南省株洲市某医院病理科医师,这位58岁的知识分子,不仅学有专长,而且肯于钻研,因此,在病理学方面颇有成就,曾经主持过湖南省召开的首届全国病理学术会议,参加过北京协和医院对中国首例艾滋病的解剖,当过多年的病理科主任,可以说是位德高望重的病理权威.这次两人邂逅,给石德华的发财梦的实现带来了希望.

1999年3月,石德华到株洲市一医院找谢德风看病.老熟人相见,无话不说,石德华把她1998患小叶增生得到保险公司1.5万元赔偿的事告诉了谢德风.随后,石德华告知自己写了保险,问他能不能帮她做个身患癌症的鉴定.谢德风当时认为这要冒风险,需要考虑.

谢德风心想小叶增生本是一般小病,竟然获得那么大一笔赔付,他眼睛亮了.他也希望借石德华发笔财,为自己退休后的日子作点准备.过了两个星期,谢德风打给石德华,约定面谈.他们商量搞一个乳腺癌骗保.石德华也看出了谢德风的发财心态,当即许诺,只要事情办成,可以给谢几万元作酬劳.

无病要给人"造"出病来,不是一个人能完成的,是要担很大风险的.谢德风虽然想发笔不义之财,但对风险后果也不是完全没考虑的.他接受了石德华的要求和许诺后,曾犹豫了一段时间,但金钱的诱惑战胜了理智,他咬了咬牙,决定铤而走险.

病理专家移花接木"造"出癌

得到谢德风应允之后,石德华就着手购写保险.1999年9月25日,石德华在中国人寿保险公司株洲分公司再次投康宁定期保险,保费8400元,保险金额20万元,同时投附加住院医疗险,保险金额5000元.同年11月4日,又在太平洋保险公司株洲办事处投长健医疗险,保费2720元,保险金额10万元.并且,石德华对两家保险公司苛刻的免赔规定全部接受.

2000年6月的一天,待保险合同生效后,谢德风约石德华面谈.进行了一番讨价还价后,谢德风提出：如果搞的话,需要一些费用打点,你要先给5000元,事成后再给2万元.石德华要求办成事后再给钱.谢德风没答应："要办事就必须先给钱.搞恶性肿瘤是技术上的事情,你不管,包你没问题."石德华想了一想还是答应了.

给了钱之后,石德华又后悔：一是担心被查出来,声誉受损；二是担心谢不办事,花出去的钱也有去无回.于是,她要谢医生还钱,她不搞了.她不想搞的另一个重要原因是,谢德风讲如果搞个乳腺癌,就要做手术切除,那样才能说明她患有乳腺癌类的恶性肿瘤.石德华听说要从她身上切去一个,觉得那样太恐怖了.平心而论,是女人的重要特征,切去一个对她来说是很难接受的手术：胸前留个大洞不好看.因此,石德华不愿意了.

谢德风见石德华打了退堂鼓,想了想又出一计："那就不搞乳腺癌,搞一个恶性淋巴瘤,只要开个小口子,取一点组织,做切片活检,做一次化疗,之后就吊盐水,331医院有熟人打个招呼,保险公司赔钱,我也说说,绝对搞得定."石德华想,这么简单,就决心搞淋巴癌索赔算了.

投保过6个月后,石德华找谢德风商量搞淋巴癌的事情,谢的开价又涨了：要办事,还需一些活动费用,你必须再给6000元.事成以后,再付5万元.对此,石德华也答应了.2000年6月,也就在手术的前一天,石德华带了6600元钱交给谢医生,想图个吉利.

与石德华约定好搞淋巴癌后,谢德风也展开了紧张的活动.他找了一个医生给石德华看病,并要医生给她做手术,但这个医生没按他的要求办,他们只好另找医生重新看病.

2000年6月26日上午,他找到株洲市一医院骨伤科余医生："我有一个熟人,颈部有一个小结,请你帮我做手术切下来,要做活检."余同意了.快12点钟的时候,他把石德华带去动了手术.当石德华女儿把装有石德华组织的玻璃瓶给他的时候,他带到办公室扔进垃圾桶,然后在化检登记本上找到一个患有恶性淋巴瘤的病理号,再将此病理号的标本交给她女儿,由她女儿下午送到检验室作鉴定.由于送去时已经超过了当天下班时间,所以登记本上写的是第二天的时间.谢德风为石德华调包的淋巴瘤切片标本经病理科检验室检验,作出了"符合恶性淋巴瘤"的鉴定结论,并建议送长沙复检.这份调包的淋巴瘤组织又由石德华女儿送到长沙市肿瘤医院病理科复检,结论为"低度淋巴瘤",与原结论不完全一致,谢德风看后说"要不得".最后,由谢德风出面联系,送湖南医科大学附属第二医院再次鉴定,出具鉴定书为"何杰金氏恶性淋巴瘤".就这样,忍受了割肉之苦的石德华终于如愿以偿,神不知鬼不觉地"患"上了癌症.

无病走上生不如死的化疗路

为了以检测乱真,掩人耳目,急于得到巨额保险赔偿金的石德华竟以牺牲健康乃至生命为代价,冒死走上了化疗之路.

省市两级医院作出"恶性淋巴瘤"结论后,株洲市某医院肿瘤科于2000年6月27日开出住院单给石德华,要石住院治疗.石德华以住该医院家里照顾不方便为由,没有在该医院肿瘤科住院,而是到离家较近的某厂职工医院住院治疗,后又转到株洲市肿瘤医院住院治疗,其间共67天.

"恶性淋巴瘤"是癌症重病,所以重病用重药.石德华住院后,医院给她做了骨穿刺、化疗,五天一个疗程注射药物和内服药物,为她治"癌症".这些治疗给她肉体上、精神上带来了极大的痛苦,但是为了自己苦心经营的索赔计划,她只好自己咬着牙硬挺着.这些别人是看不到的,她也不敢让别人知道.通过两个多月的肿瘤治疗,石德华一头黑发掉光了,经常肚子痛得在病床上打滚,七八天解不出大便,出院的时候,石德华瘦了一圈.

经过67天的化疗后,急不可耐的她一出院就正式向太平洋保险公司株洲办事处、中国人民保险公司株洲分公司提出了34.5万元的巨额保险赔付,并随申请书附上了株洲市某医院切片检验报告单及湖南医科大学附属第二医院复查结论"何杰金氏恶性淋巴瘤"鉴定书,要求两家保险公司依据保险条款约定,尽快履行赔付义务.

而同案的谢德风,在办完她的事后就退休了.在手术、送检、收标、切片、取样、化检的整个过程,他都不是责任人,也没有留下自己的痕迹,他自认为自己做得天衣无缝、无懈可击了.然而狡猾的狐狸斗不过好猎手,谢德风在介绍石德华投保的问题上还是引起了保险公司的怀疑,最后,他在与石德华约会时,被株洲局尾随跟踪而当场抓获.

骗保者偷鸡不成反蚀一把米

人们常说：人生真正的追求是幸福,人生最大的财富是健康.石德华却以健康为代价换钱财.她本来除血压高以外,没有其它的病,平日爱打扮的她虽说年近五十,但还风韵犹存.为了诈骗这38万元,石德华经历了难以忍受的皮肉之苦；为掩人耳目,她甚至冒着生病危险经历了生不如死的三期化疗.化疗之后,她面黄肌瘦,头发由于化疗全部掉光,血压更高,说话有气无力,行走困难,身体受到了严重的伤害.

偷鸡不成反蚀一把米,石德华梦想的38万元已成泡影,用于投保、化疗、疏通关系的5万多打了水漂；写保险就花了近2万元,做三期化疗花了1.7万元给谢德风1.1万元,还有住院陪护的开销,索赔的和车费及其它开支好几千.

还有谢德风,这位60年代毕业于中山医科大学的高才生,行医几十年的老军医,市级医院病理科的权威,已退休回家的好丈夫、好父亲,应该是知法懂法的,却在垂暮之年晚节不保,知法犯法,利用工作之便牟取暴利,如今等待他的又是什么呢?

法网恢恢,疏而不漏.2002年1月9日,湖南省株洲市芦淞区人民检察院向株洲市芦淞区人民法院提起公诉.1月25日,株洲市芦淞区人民法院公开开庭审理了此案.2月9日,芦淞区人民法院发送了判决书,判决书确认石德华、谢德风犯保险诈骗罪,判处石德华有期徒刑2年,宣告缓期二年六个月,并处罚金2万元；判处谢德风有期徒刑三年,宣告缓期1年,并处罚金1万元；收缴的违法所得10600元予以追缴,上交国库.

一审判决下达后,两被告没有上诉.

(责编 丁可)