关于现行基本医疗保险制度中的若干问题

点赞:31557 浏览:144545 近期更新时间:2024-01-09 作者:网友分享原创网站原创

【中图分类号】R395.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)07-0161-03

【关 键 词 】:基本医疗保险制度,问题研究,“新医改”, 非基本医疗保障

【摘 要 】:随着城镇居民基本医疗保险工作的开展,覆盖我国城乡的整体医疗保险体系终于成型.但是不管在制度层面还是在操作层面上,体系中都存在了较多的问题和争议.本文将根据我国三大基本医疗保险制度运作状况,主要结合云南省的具体情况,指出问题所在,并结合当前“新医改”的趋势,为医保改革的下一步工作提出可行的对策建议.

一、现行基本医疗保险制度运行中出现的问题

当前,我国城乡居民享有的三大基本医疗保险制度分别是:1999年起实施的城镇职工基本医疗保险制度,2003年起实施的新型农村合作医疗保险制度以及2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度.三项保险单独核算,独立运作,相互补充又互不干涉,保障了绝大多数居民的利益.但是这些制度在运作过程中还是显露出了一些问题:

(一)三大基本医保制度分项分地管理的问题较多

1.体系中的三大保险分属于不同的部门来管理,以云南省为例,城镇职工基本医疗保险由各级市、县(区)医保部门负责,“新农合”由各级卫生部门管理,而城镇居民基本医疗保险虽由各区级医保部门运作,但实际却是由医保部门和卫生部门共同管理.三大医保制度无统一的管理部门,使得在宏观调控和政策实施上难以做到相互协调.而这种分项管理、独自运作,不利于总体医保体系的收支平衡,无法做到相互调剂,不利于当前医保制度的协调发展.

2.“同制不同策”.同一项制度却有着不同政策规定的问题不仅广泛存在于地市之间,甚至在同一地市的各县区中也会出现.这种操作上的差别不仅会消极的影响参保人的积极性,而且往往会在受众群体中产生不平等公正的社会不良效果.例如云南省昆明市和曲靖市是紧邻的两个地市,但是仅在城镇职工基本医疗保险上的制度规定就有着不小的差别,尤其是在慢性病门诊方面.很多曲靖市的职工退休后却无法享受到像昆明职工一样的待遇,在高血压和糖尿病都慢性病门诊上不能享受医保待遇,造成了较重的个人负担.

3.制度间待遇差别大.医保制度针对不同的人群采取有差异的筹资和待遇水平是不可避免的,但是制度上设计的巨大差异无疑会造成严重的社会不公平.同是在城镇生活的人群就有较大的待遇差距,城镇居民一年可报销比例不低于50%,报销的最高限额为1.5-2.5万元,且仅限于住院费用,与此同时,参加城镇职工基本医疗保险制度的参保人不仅可享受门诊和住院的双重待遇,且住院的报销报销比例不低于70%.这两种参保人面对同样的疾病和就医风险,享受待遇却差距较大,不仅造成了医疗资源的浪费,也未完全体现医疗保障的公平性.

(二)基金筹资和使用方式的管理复杂又困难

1.筹资和管理成本高.三大医疗保险的保费多是由多方组成,筹集和管理这些资金都有投入,且各制度缺乏统一规划,使得管理成本增加.在筹集和管理过程中,个人、雇主缴费加财政补贴,设立个人和统筹账户,异地就医先垫付后报销等等因素都会增加管理上的困难程度①.此外,受就业结构、收入方式以及居住特点等因素影响,整个系统运转的管理成本很高.

2.基金统筹层次低.大数法则的运用使社会保障资金的统筹层次往往是发达地区统筹层次较低,落后地区统筹层次较高,尤其是医疗保险资金,落后的地区需提高其统筹层次以抵御未来可能发生的风险.以云南省为例,三大医保制度均以县(区)为基金统筹单位,在富裕或人口较多的地区统筹基金的总量大,抗风险能力较强,但其他贫困或人口少的地区统筹基金量小,抗风险能力差,影响了保障人民健康的能力,失去了医疗保险的意义.

3.基金使用监管难.由于我国医保基金主要是补贴需方,也就是在看病住院时补贴患者.虽然原则上这种做法理论上可以对供方形成约束机制增强竞争,但实际医疗行业是典型的高进入壁垒的垄断行业,患者无法选择医疗措施,虽然在基金的管理中有政府作为相似度检测方,但其对医疗措施的专业性不及医疗机构,需方和供方不能有效的博弈,使得基金的使用主要由供方控制,不能较好地约束供方降低费用,反而被供方利用诱使需方选择不理性医疗消费并增加了基金支出②.


(三)异地就医管理程序繁琐

由于现行医保制度默认参保人本地参保本地就医③,而各地对治疗的报销的项目和比例不同.当前云南省的做法是参保人先行垫付医疗费后后回到参保地凭有效单据进行报销.这样报销比例的不同会造成患者在外就医的损失,先垫款后报销的管理妨碍了患者在向外就诊的行为,且繁杂的程序时间长、效率低,占用了医保部门以及参保人的大量时间,且凭单制也不能有效杜绝违规违法的骗保诈保行为.

总体来说,现行的医疗保险制度都存在不同程度的公平性不足、投入绩效较低,无法有效地保障公众的基本健康④等等问题,这样就难以实现医保制度的最初目标,难以满足社会经济发展的需要.因此,全面改革医疗保障制度势在必行.

二、基本医疗保险制度改革中存在的争议

虽然进一步改革和完善医保制度已成为社会各界的共识,但是在如何改革的问题上还存在着较多的不同观点,尤其在当前医保制度的设计思路上存在一些分歧和争议.因此,在提出改革建议之前,有必要对一些基本问题进行讨论.

(一)“基本医疗”的保障目标设计:应保大病还是保常见疾病、易发疾病.

我国现行的三大医疗保险制度所指的无一不是“基本医疗”,但长期以来并没有对“基本”给出一个明确的界定.当前,我国所有社会医疗保险保障都旨在建立基于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》所确立的“低水平、广覆盖”为原则的社会医疗保险体系.该系统在努力尽保障所有城乡居民都能享受“基本医疗”的怎么写作水平⑤.据此,笔者认为“基本医疗”的怎么写作水平应该具有两层含义:医疗费用低、病种囊括常见病和易发、多发病.只有这样的目标设计才能实现“低水平、广覆盖”的初衷.

但是当前我们的三大基本医疗保险都把重点定位在了保大病,而以常见病、多发病诊疗为主的门诊费用则要较大程度的由患者承担.事实上,由于筹资能力有限,三大保险对对大病医疗的能力还是有限.根据近几年统计的结果,云南省平均的住院费为6000元,三大医保制度统筹支付住院的费用虽然均高于这个,但在统筹支付之前必须要患者先支付门槛费和自付比例,以城镇职工基本医疗保险为例,云南省昆明市城镇职工在定点医疗机构就诊时要先付880作为门槛,再支付28%的自付部分,自付总额为2560元,将近占住院费用的50%,自付费用高使得患者,特别是经济有困难的参保人望而却步.所以实际的保障设计不仅未能有效保障群众日常的卫生安全,也没能有效帮助大病患者度过难关.

立足于“人人享有基本卫生健康”的目标,作为政府发挥职能、财政予以支持的社会性质的医疗保障,根据当前最急需的保障,也鉴于当前筹资水平和财政经济能力,应当把保障常见病和易、多发病作为保障的重点.

(二)医疗卫生怎么写作性质的区分:是私人消费品还是公共物品.

长期以来,关于医疗卫生怎么写作究竟是私人消费品还是公共物品的争论从没有停止过,但是近年来大批公立医院逐步引入了竞争机制,走向了市场.这似乎是表明医疗怎么写作更被看做是私人消费品并由在市场竞争下的医院出售给公众.但是我们知道在医疗消费时,医生常常作为患者的写作技巧消费者⑥,公立医院作为解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难问题的第一阵线,所以要体现公益性这一总的原则是毫无疑问的⑦.然而一旦公立医院引入了市场机制,医生诱导消费的作用被放大,公立医院成为了盈利机构,是否会意味着公益性的丧失呢国际经验表明,一个成熟的医疗保障体系中,政府会拿出大笔资金补助公立医院,防止医生的需求诱导.所以在当前国内国际环境下,推动公立机构回归公益化势在必行.这样做的初衷不仅着实保障了民众的医疗卫生权益,并且在政府合理的干预下可以促进社会资本的介入,逐渐形成公立医院保障基本,私立医院保高端的医疗机构格局.

(三)医保基本保障的管理:是分项分地管理还是统筹管理.

当前全国大多数省市的管理是由省市级单位统一规划框架,由下一级单位具体制定实施细则,但是三大医疗保险的基金统筹与使用却大都是以县级为统筹单位,而且其制度政策、基金运营、归口部门均不相同,这一点无疑造成了医保基本面的分管事实.这样做的道理很明显,因为各个地区间、城乡间存在着发展差距,如果短期内盲目统一医保政策和基金统筹是不可取的.但是目前的情况是我国城乡之间、地区之间发展不平衡的问题非常突出,如果医疗保障建设一味认可群体间差别、地区间差别是否可取,值得深思⑧.我们知道社会政策的在地区间的统一是有利于消除差异的,相反则会不利,因此长远来看医保基本面的设置必须追求统一.那问题是当前如何在分管与统筹中寻找一条合适的道路.

(四)政府补贴投入的问题:是补贴需方还是补贴供方.

在医疗保障领域,全面强化政府筹资责任,保障公众基本医疗需求,可以说已经成为了社会各界的广泛共识.但是如何让政府投入变成公众福利仍然是一个需要讨论、研究的问题.具体地说,就是财政投入应补贴需方还是供方的选择问题.理论上,两种方式各有利弊:补供特点是组织管理简便成本低,但对医疗机构的约束和激励不足,补需的优点是通过消费者选择来对供方形成制约,增加竞争提高效率,但是这种制度的设计不成熟而且管理复杂成本高.我国

从世界各国的实践来看,两种方式都有,但机会没有一个国家是单一的采取一种模式,而是两者兼顾.对于我国来说在财政补贴的方向上仍存在较大分歧,毕竟这一问题不可简单而论,要充分考虑我国的国情.

三、从“新医改”趋势看医保制度的改革方向

2009年3月17日,国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,标志着“新医改”方案的正式出台.这标志着新一轮的医改大幕就此拉开.从《意见》的内容中,公众还是看到了“新医改”中为保障人民的卫生健康而采取的措施:财政“写单”公共卫生、医保全民覆盖、加大政府卫生投入、投向倾向基层、强调基本、供需兼补等、医保异地转续等等.这些措施将有力促进医疗保险向健康、积极地方向发展.

(一)加快实现《社会保险法》立法.

社会保险法是一部与群众利益密切相关的重要法律.颁布社会保险法,对确定社会保险制度,明确参保人员的权利义务,保障公民共享社会发展成果,促进社会和谐稳定,具有重要意义.经过长达十几年的酝酿,社会保险法草案已经对外公布,并接受全国人大常委会的审议.一旦审议通过,那么法律将确保社会保险的法律地位,明确政府、社会、个人的权利和义务,保障了各方的权益并用法律的形式督促各方履行责任.保证后者的长期可靠稳定的发展.

(二)基本医疗保障应覆盖全民,力求“保常保多”.

加快推进基本医疗保险制度建设,力争3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上.2010年,对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元,并适当提高个人缴费标准,提高报销比例和支付限额⑨.在维持保大病待遇的前提上,稳步转移基金运用的重心到保常见病、多发病上,注重疾病的预防对有效控制大病的发生有关键作用.对于基本医疗怎么写作的实行,通过制定三大目录规范就医行为和治疗行为,重点解决一般的常见病、多发病和确诊慢性病的诊断和治疗问题,大病恢复期的治疗问题和特定大病的保护性治疗问题,以及急诊、急救应急处理等问题,以明确“基本医疗”的内涵.这样做的目的是全民兼顾,是真正保障公共医疗怎么写作的可及性,实现公益与效率的结合.

(三)适当调整三大基本医疗保险制度,做到政出一门、宏观调控.

前文已就医保制度分项分地管理存在的问题进行了阐述,尽管当前改变这种制度存在着较大困难,但从长远来看医保制度走向全国统筹管理将是大的趋势.而近期“新医改”也许将成为对分项分地管理展开变革的契机:首先,将卫生部门管辖的“新农合”整体转交给社会保障部门,由社保部门统一管理,做到三大制度的宏观调控、统一管理,其次,逐步提高地区的统筹层次,由县区级统筹向地市级统筹甚至省级统筹迈进,可先在几个地区试点实行联合统筹,统筹基金由各地协商统一管理,增强统筹基金的抗风险能力和扩大医疗保险基金的作用范围.第三,在省、市、县间间开展医保政府间的异地结算,保证流动性大的人群,需要外出就医的人员不受损失,建立起与转诊制度配套的医保结算转移制度,方便有需要的患者可以随时转到相应的医疗机构就诊,再次,要“同制同策”、“异制同待”,争取在今后的几年内做到制度覆盖在不同地区的统一,让同省民众都能享受同等待遇,并逐步缩小三大制度间待遇的差别.

(四)建立稳定的筹资和费用分担机制.

当前,三大医疗保险在基金筹资和费用分摊的机制上都存在着一定的问题,尤其是“新农合”出现的集体补助不到位或没有的情况,在较大程度上影响了参保人的待遇水平,长期将阻碍“新农合”参保率的增长.有专家分析称,我国现有的医疗保险制度还没有有效地降低公众的医疗费用风险,因此目前个人支出占卫生费用的比重较大是造成“看病贵”问题的最重要因素.在2008年的卫生费用中,个人直接支付的比重接近一半(45%),人均414元⑩.所以改革当前筹资和费用分担的机制十分重要,这就需要首先要依托《社会保险法》的出台,以法律的形式规定各方应尽的义务并给予保障,其次,应强调政府财政的投入,平衡参保人的缴费比例,以保障制度的统一实施,提高参保率,第三,要借新医改之际合理确定各项制度的筹资水平,要力求让参保人感到“保有所值”,主动参与到医疗保险的队伍中来.总之,归根到底还是要增大政府财政对医保建设的投入.

(五)积极发展非基本医疗保障.

非基本医疗保障怎么写作的对象就是对医疗怎么写作的需求超出基本医疗怎么写作内容(即非基本医疗怎么写作需求)的群体11.当医疗费用随经济发展而上涨,当我们的基本医疗保险转向“保常保多”,对于医疗费用要求较高的医疗怎么写作也需要有相应的制度来保障,这就需要我们立足现有制度,积极发展非基本医疗保险制度,给予参保人更多的选择.在这一方面,虽然政府无力承担法定保障责任,但基于疾病预防和控制的特殊性,通过政府主导制度建设,推进社会互济是非常必要的.也就是说,非基本医疗保障制度的建立应主要考虑由受益人筹资,通过保险方式实施,以尽可能解决更多人的更高医疗怎么写作需求.,

就在“新医改”方案正在热议的同时,云南省也出台了《关于深化云南省医药卫生体制改革的意见》,其改革的主要目标是到2020年要在全省建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,让人人享有基本医疗卫生怎么写作.2008年,随着全省9个地(州)市开展城镇居民基本医疗保险,以及近3000万农民参加了新型农村合作医疗,三大基本医疗保险制度实际已覆盖了全省人口的80%左右.但是根据《意见》指示,到2009年年末三大保险覆盖人群必须达到90%以上,并在现有基础上逐步提高参保人的医药补偿比例.让改了多年的医改成了系统改革,这就给医保制度的改革与发展提供了契机12.