广东省政策性基本医疗保险业务经验推介

新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）是党、国务院的一项惠民政策,对于促进农村经济社会全面协调可持续发展,推动社会主义和谐社会和新农村建设,解决农民“因病返贫”、“因病致贫”问题,具有重要的现实意义.

广州市新农合是由政府采取购写怎么写作的方式委托保险公司负责新农合怎么写作的具体经办,采取“征、管、用”分离的运作模式,按照专业化、社会化、规范化、信息化的管理要求,创建了“政府组织引导、经办部门监督、保险公司承办、信息化运作”的新型农村合作医疗委托式基金管理运作模式.中国人寿凭借专业化的优势、医疗基金管理经验及精算技术,积极参与各区的新农合政策制定,遵循“收支平衡,略有结余”的原则,切实解决参合人员因病致贫、因病返贫问题.

广州新农合番禺模式运行多年来,受到了社会的广泛关注和好评.2007年,番禺区荣获“全国新型农村合作医疗先进试点区”称号.2007年、2010年两次在番禺召开“商业保险机构参与新型农村合作医疗经办工作交流会”.2008年,中国人寿保险股份有限公司广州市分公司更因为在怎么写作新农合工作上所取得的成绩而被广州市政府金融办授予“金融创新一等奖”的荣誉.2011年,番禺区成为国家卫生部新型农村合作医疗经办工作四个国家级重点联系地区之一.

广州新农合番禺模式的主要特点表现在以下几个方面.

一、创新运行机制转变政府职能

“番禺模式”由中国人寿负责具体经办业务,各区政府以购写怎么写作的形式每年支付管理费用,区、镇政府、村集体和个人每年筹集的资金全部用作合作医疗补偿.这样,既可以充分发挥社会专业保险公司的特长和优势社会性事务,又可以实现政府职能转变,将政府从繁杂的事务性工作中解脱出来,集中精力加强对资金使用、医疗怎么写作的监管督导,在基层调研、为民怎么写作上下功夫,把该办的事办好,不该办的、办不好的不要去办,充分体现政府“有所为、有所不为”的工作理念.

二、架设怎么写作网络方便农民

在“番禺模式”中,有着完善的怎么写作网络,这一网络由新农合怎么写作管理中心、驻院代表、农保专员组成.区、镇、村怎么写作网络的建立,极大程度地方便了广大参保农民,确保了新农合怎么写作的快捷,受到了广大群众的欢迎.

在区一级,由中国人寿成立新农合怎么写作管理中心,该中心接受区卫生局和中国人寿的双重领导,下设资讯投诉、补偿复核给付、信息系统管理等岗位,负责承保、补偿、报表统计等工作,为各级政府和参保人提供怎么写作.

在区属定点医院和镇属定点医院一级,怎么写作管理中心通过选聘熟悉医保业务的人员作为驻院代表派驻,负责参保人员的身份核对、检查用药情况、现场报销、收集信息、传递零星报销资料等工作.驻院代表由怎么写作管理中心直接管理并支付工资,其作为设在定点医院的怎么写作触角,可以有效地保证理赔怎么写作的效率和质量,同时也成为对新农合基金进行风险控制的有效防线.

在广大农村,组建了为数众多的农保专员（驻村业务员）队伍,新农合辅助管理工作,为每个村的村民提供新农合信息动态,传送零星报销资料,通知农民在银行取款等,使得农民在家门口就可以合作医疗事务.此外,若零星理赔未能在规定的7天内完成,便由农保专员跟进,确保赔付的周期和速度.

三、基金分离封闭动作确保安全

在基金管理上,政府改变了以往既当运动员又当裁判员的做法,对新型农村合作医疗基金采取“征、管、用”分离和封闭运作的方式,即政府组织推动保费的征收,直接把保费汇入区财政的基金专户,保险公司使用保费为群众补偿等业务,每月根据实际补偿支出向管理部门请款,政府部门监管好保费,对保险公司每月补偿请款进行抽查、核算、划拨,全程实行封闭运行,各方职责明确,互相监督约束,确保基金的安全和合理运用.

四、专业测算确保基金收支平衡

在基金风险的控制上,我公司按照“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则,根据政府部门的要求,利用精算专业优势,每年进行认真、细致、科学、合理的测算,确定当年适当的保障水平.

此外,为确保基金有较强的风险防控能力,政府部门与我公司签订协议书,明确保险公司的基金风险责任,如基金出现风险,则向其发出警告,要求采取积极措施控制风险,如不能控制,则根据协议进行处罚,有效起到了监管的作用.

同时,我公司还建立了基金支出预警、异常数据上报、补偿实时监控、大额案件回访等一系统风险管控措施,切实加强风险管理,确保基金收支平衡与使用效率.

五、信息手段有效提高怎么写作水平

为提高管理效能,我公司开发了合作医疗信息管理系统,在政府部门、各定点医院与我公司之间实现电脑联网,构建起合作医疗网络信息平台,运用信息化管理手段实施对合作医疗的管理.一是运用电脑计算,实现参保人员医疗费用现场报销,计算规范、准确,使群众得到十分快捷的补偿怎么写作.二是参保人员档案资料电脑录入、管理,大大减少每年筹资报名工作量.三是设置电脑查询,方便群众及时了解就医资料.四是合作医疗报表、统计数据录入电脑,方便工作人员查实对照和使用.五是电脑分析基金补偿情况,为工作人员提供信息参考数据.六是政府部门在电脑上随时查询数据,并对保险公司和定点医院实行实时监控,实现远程监控和管理.七是合作医疗数据在政府部门设有备份,保证数据完整和安全.此外,还利用开发的信息资源,制作农村合作医疗网页,在方便群众阅览、查询的同时,向社会展示合作医疗的动态和成果.

作者简介：李海琳,就读于华南理工大学经济与贸易学院201金融工程与经济发展专业,现供职于中国人寿保险股份有限公司广东省公司.