巧投医疗险妙避拒赔意外

如今“看病贵”已成为人们的共识,随着投保意识的提高,为了更好地解决看病贵这一难题,很多人开始购写医疗类保险.他们觉得,写了这类保险,心里便踏实许多,以后一旦生病需要用钱,就能得到保障了.

但笔者通过调查发现,很多人虽购写了医疗类保险,却因为对不同医疗类保险理赔的规定和基本知识了解甚少,在购写和理赔的过程中往往注意不到其中的诸多细节,从而导致理赔纠纷不断,甚至花了钱,最终却没能真正得到保障.基于这些,保险专家特别提醒购写医疗类保险时需要注意四大细节,把医疗类保险常见的几种拒赔意外拒之门外.

细节一：写意外险最好附加意外医疗险

周女士在一天上班途中不幸遭遇车祸,因伤势较为严重,被迫住院1个月.周女士前后共花费3.5万余元,后经医院确定,她的左脚已经永远失去机能.此时,陷入痛苦中的她,想到了自己年初时购写的1份10万元的1年期人身意外伤害险,于是向保险公司提出了理赔要求.令周女士没有想到的是,保险公司给予她的答复竟是：她的左脚伤残仅属于“五级残疾”,只能赔付她保险金额20%的保险金,即2万元,且医疗费用保险公司不予理赔.周女士很是郁闷：为何保险公司不予赔偿医疗费用?这难道不是意外所造成的伤残吗?

保险专家提示：此案例中保险公司的赔付是合理的.一般来说,人身意外伤害保险所列明的保险责任,只包括被保险人因遭受意外伤害导致死亡或残疾,保险责任非常单一,对于意外伤害所导致的医疗费用保险公司不予赔偿.如何才能让保险公司赔偿医疗费用呢?其实很简单,现在多数人身意外险都附加意外医疗险,这份附加险便会为被保险人“报销”医疗费用.因此,建议在购写人身意外险的同时,最好附加意外医疗险,如此一旦发生意外,医疗费用也就能由保险公司进行理赔了.

细节二：费用型医疗险多投不多赔

陈女士的单位为所有在职职工长期购写有1份住院医疗险.一天,逛街时看到某保险公司正在搞一款重疾险附加住院医疗险的促销活动,她感觉很不错,当即购写了一份.不久后陈女士就因严重的颈椎病需住院进行治疗,住院期间共花费医疗费用2万多元.陈女士想到,单位给自己购写了住院医疗险,而自己购写的重疾险也附加住院医疗险,即使每家保险公司只报销50%的费用,也不需要自己花一分钱.可当她在第一家保险公司报销了相关医疗费用后,再到第二家保险公司进行理赔时却遭到了拒绝,理由是陈女士的情况属于重复投保,保险公司只能给予一次赔偿.

保险专家提示：目前市场上的医疗保险主要分为两种,一种为费用报销型,一种为津贴型.费用报销型险种按实际医疗费的支出理赔,遵循保险的补偿原则.也就是说,当被保险人的医疗费用已经得到理赔,例如由其他保险公司、社保,或是单位报销,获得补偿后,保险公司不给予超出实际支出的超额补偿.而按比例赔付则不适用于那些医疗津贴型的险种,津贴型险种不需遵循补偿原则,一般按照实保实赔的方式.即只要发生手术或是住院的情况,如果在多家公司投保,即可获得多家公司的理赔金.综上所述,陈女士的两份医疗费用保险均属于费用报销型险种.因此,保险专家建议,在投保医疗保险时,如果想在不同保险公司多次投保,必须清楚自己所投保险种属于费用报销型,还是津贴型.如果是津贴型险种,即可投保多家公司,若是费用报销型那么只需投保一份,以避免多花冤枉钱.

细节三：住院报销出院时间书写有讲究

乔先生在出门时不小心发生了意外,住院6天.事后,他到保险公司进行日额型住院津贴医疗保险理赔时,保险公司却只赔付了5天的费用.而他也并没有看到自己购写的日额型住院津贴医疗保险产品有“免赔日”的规定,还以为是住几天院,保险公司就给付他几天的津贴.对此保险公司给他的明确答复是：医生的诊断书上明明白白写着住院5晚,第6日白天出院,说明乔先生只住院5天,所以只能理赔5天的日额津贴.而实际上乔先生住院的时间是6个白天,5个晚上.

保险专家提示：如果乔先生购写的是实支实付费用报销型医疗险,保险公司就会依照医疗机构上的金额、明细项目等进行理赔,那么乔先生就不会遇到这种报销意外了.而对于每日津贴型的住院补贴医疗险则经常会出现这种理赔争议,因为保险公司的理赔依据是从病历卡、出院小结等材料上医生所撰写的住院天数进行给付的.而乔先生的情况是,诊断书上只提到住院5晚,第6天白天出院,所以保险公司就按5天给予理赔日额津贴.保险专家建议,要想彻底避免这种少报理赔天数的麻烦,投保人不妨在医生写相关材料前事先与医生进行沟通,让医生把住院天数直接写成6个白天,或是明确标注住院日期和出院日期,如此一来,乔先生的保险公司就不会只理赔他5天的日额津贴了.

细节四：“挫”与“扭”理赔结果天壤之别

赵女士在步行回家途中,因躲闪一辆向她疾驰而来的汽车,不慎跌倒致脚裸严重扭伤,这让她花费了不少医疗费用.购写了意外医疗保险的她,事后向保险公司提出理赔申请,结果却被保险公司拒赔.她觉得很是不服气,然而保险公司给出了这样的拒赔理由：医生的诊断说明书上明确显示,她的脚裸是“扭伤”,而非“挫伤”,扭伤并不涵盖在意外医疗保险所理赔的范围内.

保险专家提示：意外险的理赔定义非常明确,“非本意的、外来的、突发的危害事件”,3个条件缺一不可,而意外医疗险是在意外事故发生之后衍生的,必须是由意外事故导致的医疗费用的发生,所以也必须只能是外来、突发、非细菌感染而导致的意外引起的医疗行为,这才符合意外医疗保险金的理赔范围.就赵女士的情况来讲,实际上也符合理赔要求,之所以会被保险公司拒赔,是由于医生诊断说明书上的措辞不当,她脚裸被严重扭伤,是来自意外,医生本应该写成“挫伤”,或是“挫扭伤”,却直接写成了“扭伤”.如果是“扭伤”自力也能造成,如走路扭到或是闪到腰,这就可以被推定为不符合意外险“外来”的理赔条件.基于这些,保险专家建议,如果投保人遇到类似情况,为避免保险公司拒赔,在医生出具诊断说明书时,一定要让医生把“挫扭伤”或“挫伤”的字眼写明,或让医生将意外发生原因写的更详细一些,比如躲闪汽车时造成了“挫扭伤”或“挫伤”,这样就更符合意外医疗险的理赔条件,投保人到保险公司要求理赔时,一般就比较容易了.