重疾险事件始末

2006年1月20日是农历二十四节气中的大寒,就是在这一天,美国友邦保险深圳分公司也遭遇到了一股寒流：梁秀霞等6位客户以其购写的《友邦守护神两全保险及重大疾病保险》合同条款存在明显欺诈内容为由,要求全额退保.而更令友邦保险深圳分公司意料不到的是,此事件由于媒体的报道竟然迅速演变成了一场全国性的对重大疾病保险质疑风波,并惊动了监管高层.

投保人质疑：重疾险保死不保病

事情的起因源于一篇网络文章.2005年12月,一名自称写了友邦重大疾病保险的人写了一篇网络文章――《在中国千万不要写保险》,声称“重疾险保死不保病”.作者称,他在请教了一位医生朋友之后发现,保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处.“这个保险不是保大病的,是保死的,这些条款,你要是符合了,就非死不可,不可能在活着的时候领到赔偿金等”

文中还举了几个典型例子如保险合同规定,关于癌症诊断“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据.”作者指出,医生的解释是“现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果,如果不包括这两种,那就只能切片检查,但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌、胃癌、食道癌等等)以及中早期癌症.所以你要么就得一个世界上都罕见的癌症,要么就捱到晚期再去医院检查.”

又如冠状动脉外科手术,保险合同规定“因冠状动脉疾病而接受一条或以上的冠状动脉的开胸手术等但不包括血管成形术、激光治疗或其他在动脉之内做手术.”医生解释,“开胸手术的目的就是做血管成形术,否则就没有必要开胸”,所以“这一条相当于没有保,因为自相矛盾,不可能做得到.”

该文在网上一贴出,引起了众多投保人的关注.梁秀霞等6人就是在看了该文后,以保险合同条款存在明显欺诈内容为由,委托广东广和律师事务所律师马辉给友邦保险深圳分公司发去了《关于解除保险合同并要求返还保险费的函》(以下简称《函》),要求解除与该公司所签订的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(简称“守护神”)合同,并要求友邦全额退还保险费.《函》称保险合同中关于对某些疾病的释义定义违背了基本的医学原则,如果按照合同条款规定,某些情况下,被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿,重大疾病险的保险目的因此失去了价值和意义.该《函》称,“公司没有履行如实告知义务且约定这些条款存在明显的、故意的欺诈行为.”并表示如果友邦保险深圳分公司不给出一个令人满意的答复,他们将提起集体诉讼.

公司坚持：重疾险名副其实

友邦保险中国区总公司在之后的一份书面声明中称,友邦公司的重疾险产品是在遵循专业性、科学性的基础上进行开发、设计、定价的,各项保险合同条款的拟定严格遵照中国相关法律、法规.友邦保险自推出重大疾病产品以来,截至2005年底,已经累计共赔付超过4000多万元,死亡赔付仅占2％.其中,“癌症”的赔付近90％,心脏类疾病、良性脑肿瘤的赔付也位居前列.重疾险起到了应有的经济救助及保障功能.

友邦保险最终依据相关法规及约定,于2月9日缮发了关于同意解除保险合同并退还客户保险合同项下的价值的通知.

由于深圳友邦未能接受“全额退还保费”的要求,梁秀霞等6位客户将深圳友邦告上了法庭.

一石击起千层浪,全国各地大大小小媒体争相报道深圳6客户集体起诉友邦保险深圳分公司事件.有媒体称,此事件是“国内首例没有具体的理赔纠纷而是针对合同条款的重疾险诉讼”.本来就备受消费者诟病的重大疾病保险合同更成为了众矢之的.

3月23日,美国友邦保险公司在京召开新闻座谈会,首次就备受质疑的重大疾病保险这一险种作出说明.针对客户质疑重大疾病保险“保死不保生”这一说法,友邦保险公司一名高管人员介绍,重大疾病保险是以被保险人不幸患上严重的、危及生命的重大疾病或接受重大的手术为给付保险金条件的保险品种.其主要功能是对患者家庭提供经济上的支持,承担或部分承担符合合同定义的重大疾病所导致的大额医疗费用支出或家庭收入的巨额损失.为了符合这一初衷,保险公司往往在“重大”疾病的定义中加入了一些限定条件,甚至除外责任.友邦称,这也是部分临床医学专家对重大疾病保险产品产生误解的主要原因.

原定于4月17日在深圳开庭的投保人诉友邦重大疾病保险条款涉嫌欺诈的案子出现了戏剧性的结果,该案子已在3月30日“私了”,双方和解的消息也得到了友邦深圳分公司有关人士的证实.但对于和解的内容和条件,双方均不愿透露.

案件意义：消费者开始理性思考

持续了两个半月的重疾险事件虽以和解告终,然而此事在相当程度上提示了消费者面对保险产品应该具备更强的理性意识,同时也督促了保险公司在提供产品和怎么写作时的自律原则.这些从原告写作技巧律师和友邦公司的公开声明中可见一斑.

原告写作技巧律师的5点公开声明：一、通过诉讼提醒公众重大疾病险中存在若干问题,这一目的通过媒体的关注已经达到.二、通过诉讼已引起了公众对重大疾病保险条款的重视.三、友邦承诺遵循已颁布或将颁布的适用于重大疾病保险的法律、法规或规章,并以有利于此前已与友邦签订重大疾病保险合同的被保险人的利益为原则.四、本案已引起了监管部门的重视,保监会已就规范重大疾病保险条款和销售推出5项举措,将进一步规范和完善重大疾病险市场.五、我方的利益也已得到了保护.

友邦公司对此案的3点公开声明：一、友邦保险认为坦诚地沟通及对话为双方能够达成谅解提供了机会.我们双方都相信此次事件将有助于公众对重疾险产品的认知,并有利于保险市场进一步的发展与成熟.二、友邦保险对各方的努力表示感谢.友邦保险将时刻关注每一位保户的需求及意见.此次争议也为我们进一步提升客户怎么写作质量提供了一个重要契机,我们必将为此不断努力.三、友邦保险始终将以所在国家或地区的各项法律、法规作为首要准则,而我们也将继续遵守所有已颁布或将颁布的适用于寿险、健康险包括重疾险的各项法律、法规.