亚健康者能否“带病投保”

陈阿姨今年47周岁,两个月前,她打算为自己投保一份重大疾病险,并附加一定的医疗费用保险.听一个从事保险写作技巧人工作的朋友说,通常50岁以上的人投保才需要到保险公司指定的医疗机构去做体检,然后决定能否投保,她这样年龄的,应该可以正常投保.

但是,对这个答复,陈阿姨自己并不十分放心.虽然自己还不到50岁,但自己长期有胃炎,她很担心自己这个“病体”去投保,是否能够一切顺利,特别是将来的理赔,是否会受到影响因为,她也经常从报刊杂志上听到说,某某人本来就患有一些疾病,在没有告知保险公司的情况下,投保后却被“未如实告知”的理由最终被保险公司拒赔. 那么,类似陈阿姨这样,本身带有某些疾病,或者曾经患过某些疾病的人群,到底该以怎样的态度正确投保在投保各类险种时,都会出现哪些状况

“未如实告知”影响理赔

陈阿姨的担忧并不是没有道理.如果自己本身有某些疾病(包括日常普通人认为的“重大疾病”,以及可能加剧未来发生疾病可能性的各类“小病”),却在投保时不针对保险公司投保单内的《健康告知书》做出具体、明确的书面回答,那么极可能影响将来最重要的理赔利益.

比如,1997年11月30日,张红与某寿险公司,签订了一份重大疾病定期保险合同,被保险人是王刚(张红的丈夫).2002年9月9日,王刚被查出患有肝癌,后张红要求保险公司理赔.保险公司则拒绝赔付保险金,同时决定终止保险合同,理由是张红“过失未如实告知”.

但张红称自己不知道也不可能知道王刚是乙肝患者,自己并不存在故意或过失.但在庭审时,保险公司则向法院提交了王刚向医生陈述的患有乙肝20多年的病历记录.

法官认为,张红虽不是故意带病投保,但她是可以知道被保险人长期身患疾病,主观上是有过失的.最后,张红向法院提出撤诉申请,法院同意这一申请.缴费5年之后,张红及其丈夫却未能获得希望中的保障.

这样的真实案例我们已经不是第一次听说,在签订保险合同中,投保人未能履行必要的告知义务,以致引起纠纷,甚至导致无法获得赔偿.

消费者在购写寿险或健康险产品时,投保书上通常都有健康告知一栏,要求被保险人就自身健康状况以及既往病史进行如实告知.根据《保险法》规定,投保人或被保险人故意或因过失未进行健康告知的,足以影响保险公司决定是否承保或者提高费率的,保险公司有权解除保险合同.而一旦出险,保险公司也多以“带病投保且未如实告知”为由拒绝理赔.

报告病史不一定拒保

而另一方面,如果投保人和被保险人秉着诚实信用的原则,“老老实实”地填写健康告知书上的各类书面询问(请读者注意,投保方只需要对保险公司的书面询问做出回答),即便本身已经患有一些疾病,或是曾经患过一些疾病,也不一定带来拒绝承保的结果,反而是对投保方将来正常理赔的一个有力保障.

比如,“是否患有或曾患有肝炎”是各家保险公司投保单中都列明的一个常见问题.这个问题本应很清楚,很容易回答.但和前文案例中的张红一样,不少人可能不敢填“是”.为什么相信很多人都是一种惧怕心理――害怕对自己身体不健康情况的如实告知会引起保险公司的拒保,或者加费等对自己不利的结果.

但这是一个认识上的误区.事实上,按照投保书上的要求如实告知自己目前的身体健康,即便自己曾经或者现在有一些生病、吃药的情况,也不一定会“写不到保险”或加费.反之,隐瞒一些重要事实,即便让你按普通写到了保险,最后也得不到有效的保障.

在保险公司的核保规则中,“带病投保”的亚健康人群,在投保时,的确和普通的健康体会有所区别.一般来说,有过往病史的投保人通常都是“次健康体”,在投保时会比健康标准体投保的程序更严格些,最后的核保结果可能有四种情况：保险公司同意以标准体(标准费率)承保；保险公司要求加费(非标准费率)承保；保险公司要求约定除外责任(非标准费率)承保；因风险太大,保险公司拒保.

不过,平安人寿契约部的相关人员,请消费者不要对此过于担心：“投保人首先要清楚,保险公司之所以会有承保、拒保或加费等不同的核保结果,主要是考虑到风险的控制.但不同险种考量的主要风险是不同的.意外险主要考量的是被保险人的职业状况,因为不同的职业遭受意外的概率是不同的,因此健康上有些问题并不会影响到意外险的承保.寿险的费率主要和预期寿命有关,健康上的问题对寿险费率的影响有,但不大,主要是看年龄；而健康险的核保关键是看目前的身体状况会对今后的疾病发生有多大影响,只有当这种影响达到一定程度时,才会产生加费、拒保或增加特别约定等结果.”

而根据保险公司的经验数据,90％左右的客户都是按照标准体承保的.大家投保前大可不必害怕,保险公司并不会盲目拒保或加费,而是会综合测评个体的风险.

个体风险将被“综合考量”

总体来说,保险公司在处理带病投保的申请时,主要要看被保险人投保前所患的是哪种病这种疾病目前情况怎样疾病的预后会怎样它在将来发生理赔的概率是多少然后综合被保险人的职业、年龄、性别等情况,来决定是承保还是拒保；若承保的话,是以哪种形式承保.

“不同的两个人,患了同样的疾病,或者有同样的身体状况,但结果可能是一个人正常承保,另一个人却要加保费.”这就是体现了保险公司核保部门对于个体风险的“综合考量”.

比如,一个年轻人血压处于一个临界水平(140／90),保险公司会认为他的风险较大,同时这个人又偏胖,而肥胖对于血压是不利因素,因此会认定这个年轻人风险今后较大.而如果一个50岁的人血压偏高,保险公司认为这是正常的,对其风险考虑就会明显下降.

“曾经生过病住过院,并不一定都会被拒保或加费,有些病治愈之后也可以正常承保.”平安人寿一名具有医学博士学位的核保人员告诉我们,对于一次性可以治愈的疾病,比如春秋季节里因为病菌发生的肺炎,如果及时治疗并且已经彻底治愈,完全可以按照正常体通过.

“也些人没住过院,可能只是偶尔吃药,却也有可能被拒保或加费.”这位博士说,前面提到的年轻人血压偏高,又有肥胖趋势的,就可能要求加费.因为高血压至今仍是病因确认的慢性疾病,治疗只是针对症状本身,无法治本,因此对个人今后的身体健康会产生较大的难以控制的风险.

“有些病很常见,但不会影响到身体的其他器官,可能就会把这一器官作为保险的除外责任,在保单中特别附约.”原来,虽然保险合同是格式合同,但双方协商一致,仍然可以进行特别约定.

比如,某人患有胆结石,紧急治疗 后没有开刀切除结石,但胆结石是一种很纯粹的胆道疾病,最多影响到胰腺,因此在核保时,核保师会建议客户作一个“除外责任”的附约,也就是双方确认,今后如果因为胆结石手术引起的问题,保险公司不承担相关的保险责任.

同时,不同险种对于同一疾病的核保结果也会是不同的.比如,患有甲状腺机能亢进(俗称“甲亢”),但目前各项指标稳定的个人,在投保长期健康险时,保险公司通常会建议他将甲状腺引起的事故作为除外责任；如果是投保医疗险,可能就会采用加费的手段,因为患有这种疾病的个体住院的概率比一般个体要大.

“而且,同一疾病,在不同的地区可能会有不同的承保结果.比如,曾经患过重感冒,在我国对核保结果一般都无影响.但如果在欧洲,就会作为加费的一个依据.因为不同人种的体质不同,欧洲人对于重感冒是很害怕的.”生命人寿核保部一位负责人说.

而对于家族遗传病史,也还会综合其他因素和客户目前的身体情况来综合考虑,单独的一个家族史也不足以影响核保结果.

投保前别害怕去体检

另一方面,很多投保人怕告知一些不良的身体状况后,要被保险公司“抓”去体检,业内人士告诫说,这根本没必要.

比如你平常总有头痛,但你没有告知,最后可能是脑部的占位,保险公司就可能以带病投保,未如实告知拒赔.如果投保时就主动告知了,保险公司让你去做进一步体检,如果检查出来没有问题,能按正常体承保,那就皆大欢喜；如果医生说是三叉神经痛,可能严格承保；如果体检出来有问题,及时掌握自己身体的病情,能够及时治疗也是对自己的一种保护.总之,对消费者没有什么坏处.

而且,一旦将来理赔时,如果对你投保之际的健康状况有所异议,那么保险公司核保前对你进行的体检结果,是最重要、最可信的证据之一了,因为这是保险公司本身认同了的.

文章开头提到的陈阿姨,最终选择了投保太平洋人寿的“长健医疗A(至70岁)”重大疾病险,并附加了安心住院费用医疗保险.在如实回答了保险公司提出的健康询问后,她被要求去指定医院做了体检,查明陈阿姨患有十二指肠球炎和胃炎,其他均正常.最终,太平洋人寿接受了陈阿姨的投保申请,但因为陈阿姨本身所患的疾病,她的重大疾病保单被加费了50％(她实际年缴费4080元,而47岁女性投保2万元基本保额、10万元重大疾病赔偿额,10年期缴费下,若按标准体承保,年缴费为2720元),各项保障内容不变；而她的附加医疗费用保险,并没有被加费,而是做了一条特别约定――“若被保险人因十二指肠球炎、胃炎及并发症住院,本公司不承担住院医疗费用赔付责任.” 而这样一个承保处理结果,也再次佐证了前面几位核保人员所说的,同一个亚健康的人,投保不同的险种,得到的承保结果可能不同.

“虽然我这张重大疾病险的保费贵了不少,医疗险也被作了特定除外责任,但我还是觉得可以接受.毕竟这样一来,自己心里有底了,比较踏实.”陈阿姨如是说.