关于维护医保基金合理的

摘 要 本文研究分析了第三人的侵权行为造成的人身伤害事件中,受害人医疗费由医保基金支付问题的现状与成因,就加强医保基金监管,防止其隐性流失提出方法对策.

关 键 词 医保基金 侵权行为 医疗费用

作者简介：梁春程、张争辉,上海市嘉定区人民检察院.

中图分类号：D920.5文献标识码：A文章编号：1009-0592(2011)10-102-02

一、医保基金为第三人侵权行为“埋单”

现实生活中,交通事故案件大量发生.笔者在办案中发现,一些交通事故案件发生后,出于对事后索赔诉讼结果不确定性的恐惧或者担心侵权人没有赔偿能力,受害人不会主动向医疗机构或社会保险经办机构反映存在人身伤害侵权行为,而首先选择使用医保基金支付医疗费用,然后再向侵权责任人要求赔偿.有时医疗机构为顺利获取医疗费,也会帮助受害人向社会保险经办机构隐瞒事实,直接动用医保基金支付医疗费.但是进入司法审判程序后,审判机关一般根据民法中损益相抵的裁判规则,认为受害人利用医保卡支付的部分医疗费用系由国家医疗保险基金统筹支付和附加支付,并非其实际损失,应当在全部医疗费用中扣除后进行赔偿.这样的案件处理方式带来两方面的问题：一方面使得具有社会公共性质的医保基金实际上在替第三人的侵权行为“埋单”,造成了公共医保基金的流失；另一方面,在赔偿金额中扣除医保基金支付的费用,客观上减轻了侵权责任人的赔偿责任,也给交通事故的受害人造成一种审判机关司法不公,自身合法权益受到侵犯的误解.

二、医保基金合理使用之基本问题分析

(一)从立法的角度看,应当由第三人负担的医疗费用,医保基金不予支付

1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度,之后又启动了新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度.为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院于2007年决定在全国范围内开展城镇居民基本医疗保险试点工作,将没有医疗保障制度安排的城镇非从业居民也纳入医疗保障体制.目前,全国各地均制定了基本医疗保障办法,但各地的地方性法规或规章都规定：应由赔偿责任者支付的医疗费用,医保统筹基金不予支付.2010年10月28日《中华人民共和国社会保险法》（以下称《社会保险法》）审议通过,该法也明确规定交通事故等应由第三人负担赔偿的情形中,病者的医疗费用医疗基金不予以支付.

那么立法者为何作如此规定?其根本理由在于社会医疗保险属于政策性保险,提供的是最基本的医疗保障.社会医疗保险是由国家通过立法强制实施,其不以营利为目的,是为了解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题,为确保社会安全与稳定,提高全民的福利水平,由国家给予适当经济帮助和医疗怎么写作的一种社会保障制度.P非自然的疾病,尤其是由于自身违法行为或者外来主体造成的伤害,根据风险自负和责任分担的规则,其损害结果都应由自身或者侵权责任人最终承担,并不在社会医疗保险支付的范围之内.因此,交通事故的受害人动用医保基金支付医疗费用实际上是一种违规行为.

(二)从司法的角度看,受害人使用医保基金支付的医疗费用应从其损害赔偿金额中扣除

由于当前立法中缺乏相关规定,因而司法实践中对于交通事故损害赔偿案件中受害者违规利用社保基金支付的医疗费用加害人应否承担,便成为法院审理过程中一个诉争焦点.目前司法实务界对此类案件存在两种不同的处理模式：

第一种,损失填补模式,即在计算人身损害赔偿的医疗费时,扣除了受害人利用医保支付的医疗费用.持此意见的有上海市高级人民法院和江苏省高级人民法院.该种观点认为,患者利用医保支付的费用不属于患者的实际损失,根据民法上的损失填补原则,侵权责任人在赔偿受害人的医疗费用时,应当扣除医保支付的费用.

第二种,受害人兼得模式,即侵权责任人需赔偿受害人的全部医疗费用,包括受害人利用医保支付的费用.持此意见的有浙江省高院和江西省高院.这种观点认为,医疗保险与侵权纠纷属于不同层次的救济制度.与一般商业保险相似,社会医疗保险赔偿与侵权赔偿是两个独立并存的债务,受害人通过医保基金支付医疗费用的依据的是保险合同,主张侵权赔偿依据的则是侵权法律关系,不能因其中一个债务的清偿而消灭另一个.Q

笔者认为,首先,与一般商业医疗保险基金不同,社会医疗保险对于第三人造成的伤害没有给付医疗费用的义务,受害者先行使用医保基金支付医疗费用,属于不当得利.医保基金具有共济属性,而不是个人财富,医保基金支付的医疗费用不属于病患者的实际损失.尽管个人必须缴费才能享受医保政策,但这并不意味着参保个人对医保基金享有所有权或者支配权.社会医疗保险的参保资金来源主要包括统筹基金、个人缴费.其中医保统筹基金是由企事业单位、国家机关、社会团体缴费、政府补助、社会捐助而形成的一种社会共济性质的基金,该部分的资金来源数额远高于个人的缴费.在符合基本医疗保险开支范围的住院和规定的病种门诊治疗中,医院一般会按规定将应由统筹基金负担的部分医疗费在统筹账户内的先予以扣除,然后再扣除个人帐户.因此,社会医疗保险在实际上承担了社会基本保障的职能,具有公共产品的性质.如果交通事故的受害人违规使用医保基金向医疗机构支付了医疗费用,然后又获得侵权责任人全额医疗费赔偿,实际上损害了公共利益,也违反了“任何人不得从自己的不法行为获利”的法学原理.

第二,受害人兼得模式有违侵权责任法中“损害填补原则”和“禁止得利原则”.如果不扣除医疗保险支付的费用,由侵权责任人向受害人赔偿全部的医疗费,则受害人获得重复赔偿.从功利主义角度看,该模式也可能会变相鼓励受害人通过故意扩大医疗费用而获取不当利益,引发道德风险.

(三)医疗保险基金经办机构应当加入诉讼,向侵权责任人追偿

有人提出,如果仅仅采用损失填补模式,从受害人医疗费损失中扣除该医保费用作为损害赔偿,那么这仍然不能改变医保基金为侵权责任人的侵权行为“埋单”的现状.审判机关应当在诉讼中追加医疗保险基金经办机构为第三人.R

笔者同意上述观点.根据《社会保险法》第三十条规定：“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付.基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿.”社会保险经办机构对于参保人违规使用医疗保险基金的,应当有追偿权.如果采用受害人兼得模式,追偿的对象则为受害人,不符合上述法律的规定.而且受害人出于自身的弱势心理,对医疗保险基金经办机构的追偿往往会有抵触情绪,不积极配合,加上医疗保险基金经办机构在人力、财力方面也存在困难,实践效果并不理想.而采用损失填补模式,追偿的对象为侵权责任人,医疗保险基金经办机构可以依法参与到诉讼中直接向侵权责任人追偿.对于侵权责任人来说,其赔偿总额并没有变化,只发生赔偿对象的差异,故实现障碍相对较小.既保证侵权责任人承担了其应由的赔偿责任,也方便司法实践中操作落实,实现了医保基金管理使用的公平和效率.

三、维护医保基金合理使用的延伸思考

医疗保险基金的不正当支付问题一直没有引起社会的重视,造成医保基金的隐性流失.为维护医保基金的合理使用,避免医保基金为第三人侵权行为“埋单”,笔者立足检察机关参与社会管理的重要职能,提出以下建议：

(一)加大社会宣传,提高市民意识

社会医疗保险作为我国社会保障体系的重要组成部分,有利于公民共享发展成果,促进社会主义和谐社会建设.社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构等主管部门要通过社区、医院、新闻媒体等等渠道,向广大市民、参保人员、定点医药机构工作人员广泛宣传医保政策规定,鼓励任何组织或者个人对违反社会保险法律、法规的行为进行、投诉,共同倡导形成规范有序的就医秩序,让全社会共同参与医保基金的维护.

（二）实现信息共享,加强源头管理

1．建立机关与医保管理部门之间的信息共享平台.机关与医保管理部门之间应建立交通事故信息通报等机制,使医保管理部门能够实时了解机关处理的交通事故及受害人相关信息,将受害人列为重点审核对象,不予支付因交通事故发生的医疗费用,从源头上防止医保基金流失.

2．建立司法机关与医保管理部门之间的信息共享平台.类似案件进入一旦诉讼过程中,由于在受害者向法院起诉要求医疗费用赔偿的案件中,受害人都必须向法庭提交医院出具的医疗费用,上面通常会列明医保支付数额和自费支付数额.如果法院发现上有医保支付数额,则应通知社会保险经办机构,社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付的机构,作为资金的管理者和独立的法人,根据民事诉讼法的规定可以作为诉讼第三人参与诉讼,向侵权责任人追偿医保基金已代为支付的医疗费.法院也可以在判决书中要求侵权责任人直接向社会保险经办机构支付医疗费用.

如果审判机关在审理上述案件中不追加社会保险基金经办机构作为第三人或者社会保险基金经办机构不主动要求参与诉讼追偿,检察机关可以向法院发出追加第三人的检察建议,或者向社会保险经办机构发出检察建议,督促其向人民法院起诉违规使用医疗保险基金的当事人,追回流失的公共医保资金.

3．一案一通报,落实事后救济.上述政法机关一旦发现存在受害人违规使用医保基金支付医疗费用情形,应及时向医保管理部门通报,以利于医保管理部门依法处理,追回已流失的医保基金.同时应要求医保管理部门加强监督管理,建立参保人员的诚信制度和定点医疗机构的信誉等级制度,杜绝此类现象再次发生.

(三)严格日常监管,加强处罚力度

《社会保险法》强化了违法行为所应承担的法律责任,医保管理部门应加强医保基金的管理、监督和检查,注重联合其他职能部门开展整治行动,充分行使法律赋予的行政处罚权,对于以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的医疗机构、药品经营单位等社会保险怎么写作机构和参保人员,依法追究法律责任,加大惩处力度,遏制类似情况发生.

注释：

①杨立新主编．道路交通事故责任研究．法律出版社．2009年版．第289页．

②王慧玲．医保不应冲抵第三人侵权所承担的赔偿．人民法院报．2005年9月20日．第C2版．

③陈永．论交通事故案件中医疗费损失的司法认定．法学教育．2010（10）．