补充医疗保险探析

摘 要 ：随着中国经济的迅猛发展,人民生活水平不断提高,人们对医疗保障提出了更高的要求.但是在中国人口老龄化的大背景下,基本医疗保障已经捉襟见肘,不能满足人们的需求.因此,建立多层次、全方位的医疗保障制度已经成为实践性的课题.本文主要分析我国发展补充医疗保险在的可能性与制约性,并通过借鉴法国补充医疗保险的发展经验,来探寻我国补充医疗保险的发展之路.

关 键 词 ：补充医疗保险；基本医疗保险；人口老龄化；法国补充医疗保险

一、国发展补充医疗保险的可行性

1、基本医疗保险保障水平有限

目前我国的基本医疗保险经过多年的改革,保障范围不断扩大,但其中的医疗资源浪费现象及资金难于控制问题仍未解决,鉴于此,基本医疗保险往往利用免赔额或比例给付等办法来控制人们的浪费现象.这些办法在一定程度上使得人们的医疗负担加重,基本医疗保险明显保障不足.

2、人口众多,市场需求潜力大

根据我国第五次人口普查显示,我国人口将近13亿.据测算,2030年将达到最高峰,16亿左右.如此众多的人口,为医疗保险市场提供了巨大的需求潜力.

3、经济发展将刺激医疗消费需求

国际经验数据表明,人均国民收入与人均医疗保健支出是正相关关系,即人均国民收入水平越高,人均医疗保健支出越大.反之,人均国民收入水平越低,人均医疗保健支出越少.改革开放以来,我国经济发展速度很快,在20多年的时间中,我国平均经济增长率超过9%,是世界上经济发展速度最快的国家之一,并且我国经济仍将保持一个长期的、持续增长阶段.中国医疗保险市场才刚刚起步,随着人民生活水平的不断提高,我国补充医疗保险市场势必将不断扩大.

4、人口老龄化对医疗费用增长的推动

美国一项调查表明,无论是男性还是女性,年龄越大,平均住院的天数越长.调查结果如下表：

这说明老年人口的增加必然对医疗费用增长起到巨大的推动作用.我国是世界人口最多的国家,随着人口老化速度加快,下世纪中叶,我国老年人口数量与比重也将居世界首位,这将大大增加老年人的医疗费用.现有的基本医疗保险将面临更大的压力,所以补充医疗保险的推动十分必要.

二、补充医疗保险应承担的保障内容

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定基本医疗保险分为“统筹基金和个人账户”两部分,这两部分“要划定各自的支付范围,分别核算”,其中统筹基金部分要确定明确的“起付标准和最高支付限额,起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右,最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右.起付标准以下的医疗费用,从个人账户中支付或由个人自付.起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例”.虽然目前基本医疗保险各个地方的规定有所不同,但是基本上都跟这个决定的标准不差上下.从这个决定规定来看,目前基本医疗保险主要保障的是起付标准以上限额以下的部分中的一定比例（70%左右）,那么起付标准以下,限额以上以及中间的自付比例部分就成为基本医疗保障的盲点,而在医疗开支不断增大的今天,这些费用也给人们构成了很大的压力.所以我国应当建立补充医疗保险,重点来补充基本医疗保险没有保障的部分.

1、“重大疾病”补充医疗保险.基本医疗保险保的是基本医疗,但是超过最高支付限额的病例,尽管其发生的概率较低,但费用很大,致使单位和个人均难以承受.特别现今环境气候问题不断突出,人类得重大疾病的概率不断增大.对于这些“重大疾病”的医疗问题,既不能一推了之,更不应该把这个包袱再推给用人单位,最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“重大疾病”补充医疗保险,主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用,减轻重病职工负担,保障其基本生活.

2、“大病”补充医疗保险.基本医疗保险只负责起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用,以统筹基金支付为主,但个人同样要负担相应比重.尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小（30%左右,有些地方达到50%）,但由于医疗费用相对较大,对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说,还是困难重重.为了减轻重病职工负担,保障其基本生活,企业(行业)在有条件的情况下,有必要建立职工大病专项金,实行统筹使用,对困难者予以资助.“重大疾病”补充医疗保险和“大病”补充医疗保险可以有针对性的弥补了基本医疗保险的不足,给予了劳动者更加完善的保障,保障其生活和工作的再继续,对经济的发展也起到了保驾护航的作用.

三、我国发展补充医疗保险的制约性

医疗保险业的发展取决于人们生活水平的提高、健康要求的提高和自我保障意识的强化以及医疗怎么写作的规范化.鉴于医疗保险本身的复杂性、特殊性,也需要具备较为完备的国家立法等必要的发展条件.因此,我国补充医疗保险在起步之时必然面临着许多制约因素.

1、法规不健全.目前我国还没有形成适应现代保险制度,特别是各类医疗保险制度发展的较为完备的相关国家之法、制度和政策.补充医疗保险的审批、经办与运行缺乏及时有效、规范有序的制度性基础.因此,法规、政策的不完善必然影响到补充医疗保险的发展.

2、思想观念的滞后性.长期以来,我国城镇职工医疗费用由国家统包统揽,居民的自我保障意识不强.因此,国家包揽的福利医疗制度的削减有一个渐进的过程,对国家包揽医药费的依赖性必然会制约补充医疗保险的发展.

3、金融体系不完善.由于我国金融市场起步晚,发展慢,在金融法规建设方面仍显薄弱,这不仅增加了补充医疗保险这一特殊金融产品的经营难度和风险,政府也会出于对发展之初的补充医疗保险加强防范,从而放慢补充医疗保险的发展速度.

综上,我国在发展补充医疗保险方面还有着漫长的道路,在这个道路中我们有必要借鉴其他国家的一些经验.

四、借鉴法国补充医疗保险

1、法国医疗保险的保障程度和范围

法国的公共医疗保险提供的保障相当全面,对住院费用、治疗费用、门诊费用、处方药品费用等都给予比较充分的保障,对医疗用品、牙科和眼科也提供一定程度的保障（参见表2）.补充医疗保险则主要对公共医疗保险保障不充分的地方提供补充保障.

在法国的医疗保障体系中,补充医疗保险起着补充保障的作用,它为公共医疗保险中需要病人分担的成本以及公共医疗给付中保障不足的医疗用品和怎么写作提供给付.

2、法国补充医疗保险的分布状况

表3列出了1998年不同收入状况、不同职业和不同劳动关系的人获得补充医疗保障的差异.从表中可以看出没有补充医疗保险的人口比重,还可以看出享有补充医疗保险的人得到的保障质量,即持有最低保障的人口的比重以及有完善医疗保障的人口比重.

注：最低保障是指补充医疗保险可以承担公共医疗保险的免赔额,但是对眼科和牙科医疗不提供保障；完善保障是指对眼科和牙科治疗给予保障.

资料来源：Bocognano等（2000）,La converture plementaire en France

表3的数据表明,收入、社会经济地位与补充医疗保险水平有很强的正相关关系.低收入者占没有补充医疗保险者的较大比例,而几乎一半的优良医疗保障由高收入者占有.职业状况和雇员状况也说明了同样的结论：社会地位越高的人越可能得到保障,而且越可能得到更好的保障.

3、法国补充医疗保险存在的主要问题

如前所述,法国的补充医疗保险降低了人们对医疗费用的个人负担,对医生诊治和药费都提供全面的保障,有的补充医疗保险对高额的医疗用品――如眼镜、检测肢、检测眼和牙科费用也给予非常多的保障.但正是这种过于充分的保障,导致了人们对医疗怎么写作的过度消费,很多实证研究已经证明的这一问题.研究发现,让社会经济地位、地理区域、健康状况等变量保持不变,有补充医疗保险者比没有补充保险者看医生的比例高出86%,这意味着投保补充医疗保险者有很强的逆选择倾向.

法国是欧洲国家中人均消费药费最高的国家.拥有补充医疗保险和药费支出之间有极强的正相关关系.让年龄和性别保持不变,有补充医疗保险者一个月内吃药的比例比没有补充医疗保险者高出10%；有补充医疗保险者的药费支出平均数比没有补充医疗保险人也高出10%.

其他方面的医疗支出,有补充医疗保险者比没有补充医疗保险者也高出很多.急救费用支出有CMU（即《普惠制医疗保险法案》）补充医疗保险者高出40%、有个人补充医疗保险者高出26%；眼科费用（包括眼镜）支出高出84%；牙科费用支出有CMU补充医疗保险者高出50%、有个人补充医疗保险者高出38%.在就诊次数上也是如此.六个月内没有看过牙科的人中,没有补充医疗保险的比拥有补充医疗保险的高三倍.

从以上的研究可以看出,法国政府利用CMU扩大的补充医疗保险,虽然扩大了补充医疗保险的覆盖面,体现的更大的社会公平,但这是以牺牲效率为代价的.

五、法国的补充医疗保险对我国的启示和借鉴

法国补充医疗保险的一些成功经验和教训对完善中国的医疗保障制度颇有启发.

第一,医疗保障体系不是单一的模式,而是在一个主要的医疗模式基础上,建立多层次、多样性的医疗保障体系.我国的医疗保障制度改革,也必须借鉴成功的发展经验,从我国社会经济的具体情况出发,积极探索和发展多元化的补充医疗保障,建立和完善包括基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助等多层次的保障体系.

第二,补充医疗保险是在基本医疗保险制度之上存在和发展的,它不可能取代基本医疗保险的主导作用,但它又是医疗保障体系中的主要组成部分.补充医疗保险作为基本医疗保险的辅助性项目,是依据基本需要之外的特殊需要而建立的,旨在增强人们抵抗疾病风险损失的能力,保障人们的身体健康,这就决定了补充医疗保险无论在性质、地位还是保障水平、保障内容和实施方式上看,都与基本医疗保险有一定区别,构成了补充医疗保险的相对独立性.

第三,投入产出效率（或者称为医疗怎么写作利用效率）不高是医疗保险制度实施中必须关注的问题.要把市场竞争机制引入到社会医疗保险制度,把规划的优势与市场竞争结合起来.在一个完整的医疗体系中,存在着多边的关系：患者与医疗机构的关系、医疗机构与医疗保险经办机构的关系以及医疗经办机构与其怎么写作对象的关系.引入竞争机制就要赋予人们自由地选择医疗机构的权利,保险经办机构选择医疗机构的权利,以促使医疗结构改善怎么写作.同时,要鼓励保险经办机构之间、医疗机构之间的竞争.

第四,促进商业医疗保险的大力发展,使商业医疗保险真正成为基本医疗保险的有效补充.商业保险公司应该立足长远,充分兼顾经济利益和社会效益,结合我国国情不断创新,推出更多的团体和个人业务,满足各类人员各个方面的需求.同时,商业保险机构也应该加强与医院以及其他医疗保险经办机构的相互交流合作,使商业保险真正纳入社会医疗保险体系中去,获取更多的共享权利.

我国在发展补充医疗保险制度的过程,除了借鉴法国补充医疗保险的模式及发展道路之外,更多的是结合本国的国情,在适当的时机推出适合我国的补充医疗保险模式,来应对人口老龄化对医疗资源的要求,应对人们日益提高的医疗水平的要求.