建立城乡一体的医疗保障体系

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摘 要  目前我国建立了由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,基本上做到了全社会各种群体的全覆盖.但是也存在着医保政策的城乡分割、条块分割问题,城乡居民就医的可选择性受到限制,同时也不利于我国庞大的流动人口看病就医.重庆市在城乡一体医疗保障制度建设上进行了大胆的探索.本文试图通过分析重庆案例探讨城乡一体医疗保障制度建设中的经验和实现途径.

关 键 词  基本医疗保障体系;医疗保障制度;城乡一体;经验;实现途径

中图分类号 R197.1 文献标识码 A 文章编号 1007-5801(2009)02-0100-05

一、探索城乡一体的医疗保障体系

我国已经初步建立了覆盖城乡居民的医疗保障体系.由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,分别覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群,其主要特点是:广覆盖、保基本、可持续,从重点保障大病起步,逐步向门诊小病延伸,建立了国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制.

然而,当前我国基本医疗保险制度也存在一些不容忽视的问题.一是城乡分割.由于实行的是不同身份的人群有不同的医保政策,不仅参保缴费标准、财政补贴标准不同,报销比例、审批项目等医保待遇标准也有区分,人为地将人群分割成几部分,造成了新的城乡二元结构.二是管理体制分散.城镇职工、城镇居民基本医疗保障制度与新型农村合作医疗保险制度各自建立一套独立的管理系统,形成了各自为政、互不兼容的局面,导致各级地方财政和经办管理负担沉重、协调困难、效率低下、资源浪费等新的问题.三是开放性较差.城乡居民医疗保障制度设计上的二元性,使城乡居民看病就医的可选择性也受到限制,相对富裕的农民不能加入城镇居民基本医疗保险制度,一些低收入的城市居民不能选择缴费较低的新农合制度:另外,也不能满足我国庞大的流动人口看病就医的需求,难以适应我国市场经济和城市化的快速发展.因此,在基本医疗保障的制度设计上打破这种城乡二元的结构,逐步探索城乡医疗保险制度的统一管理体制,建立城乡一体的医疗保障体系势在必行.

二、重庆市建立城乡居民合作医疗保险制度的实践

自2000年以来,重庆市相继建立了城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗等制度,使城镇职工和农村居民得到了基本医疗保障.2007年5月7日,正式批准重庆市为全国统筹城乡综合配套改革试验区.重庆市政府决定,在总结新型农村合作医疗经验的基础上,建立覆盖全体城乡居民的医疗保障制度.2007年9月5日,重庆市出台了《关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见》.2007年10月,重庆市在江北区、九龙坡区、南岸区、永川区和南川区开展城乡居民合作医疗保险试点,2008年扩大试点范围达到21个,至此,已经有26个区县进入城乡居民合作医疗的试点.计划2009年试点区达到80%,2010年在全市建立覆盖城乡的居民合作医疗保险体系.2007年10月至2008年10月,在一年的统筹城乡医疗保障事业和医疗卫生事业发展方面,重庆市作出了积极探索.

(一)城乡居民医疗保险纳入同一个制度

重庆市建立了“城乡居民合作医疗制度”,它的主要特点是“一个平台,两个标准”.“一个平台”是指依靠新型农村合作医疗这个平台,建立城乡居民合作医疗制度.“两个标准”是指制订两个档次的筹资标准和待遇标准,供城乡居民自由选择.

2007年,在成为全国统筹城乡综合配套改革实行城镇居民基本医疗保险试点时,重庆市不是在新农合制度之外再建立一个城镇居民医疗保险制度,而是结合统筹城乡综合改革配套试验区的实际,依托新型农村合作医疗的平台,将城镇居民基本医疗保险制度的建设直接与新农合制度融为一体,建立了“城乡居民合作医疗保险制度”.重庆市规定,凡是具有本市城乡户籍的农村居民和不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的城镇居民,包括学生(除大学生外)和儿童,以及其他非从业城镇居民均可在户籍所在地自愿参加城乡居民合作医疗保险.这样做的结果是整合了公共资源,减少了重复浪费,统筹了城乡社会事业,使城乡公共怎么写作趋于均衡.

(二)两个筹资标准和待遇标准,城乡居民可以根据自己情况选择缴费档次

根据重庆市城乡经济发展水平和城乡居民的收入情况,城乡居民合作医疗在筹资方式上,坚持低水平起步;在筹资渠道上,建立家庭缴费、集体扶持、政府补助的多方筹资机制.

1.城乡统一缴费制度.

重庆市在设计城乡居民合作医疗缴费标准时.充分考虑城乡经济发展水平和城乡居民医疗消费的差异,全市实行统一的筹资标准,分为两个档次.一档筹资水平,2007年为50元/人/年,2008年为100元/人/年;二档筹资水平,2007年为160元/人年,2008年为200元/人/年.

城乡居民可以根据自己的情况自行选择缴费档次.一般来讲,第一档是为农民设计的新农合的缴费档次,但是,困难的城镇居民也可以选择第一档次缴费;第二档是为城镇居民设计的缴费档次,但是.有条件、相对富裕的农民也可以选择第二档缴费,城乡居民打破身份界限,自由选择缴费档次.随着经济的发展,可适当调整筹资水平.各档次筹资水平减去政府的财政补贴之后,剩余部分为个人缴费.

2.城乡统一待遇制度.

(1)选择一档参保的,享受当地新型农村合作医疗规定的待遇,对参保人员按照每人每年不低于40元予以普遍补助.城镇困难居民(三类困难群体,即低保对象、重度残疾人、本人收入低于重庆市企业退休人员基本养老金最低标准的60周岁以上的老年人),选择一档标准参保,政府增加的60元补助,可由城乡居民合作医疗保险管理中心记账,用于支付本人医疗费用的个人负担部分或用于建立补充医疗保险.

(2)选择二档参保的,具体的待遇支付办法由各试点区政府根据《指导意见》和《重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组关于做好城乡居民合作医疗保险扩大试点工作的实施意见》自行制定.以重庆市江北区城乡合作医疗补偿标准为例:


重庆市各试点区在合作医疗的起付线、封顶线和报销比例上还略有不同,随着经济的增长,各区县都在不断地降低合作医疗的起付线、提高封顶线和报销比例,让参保的城乡居民在合作医疗保险制度中享受到更多的实惠.

(三)政府加大多层次财政补助的力度与城乡医疗救助制度的创新

1.对一般城镇居民的补助.2007年,政府每年按人均40元的标准进行补助,和市财政每年按20元标准进行补助.2008年,政府每年按人均80元的标准进行补助,财政按人均补助标准提 高到40元,市区财政每年按人均标准也相应提高到40元.

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2.对困难城乡居民的补助.城乡居民合作医疗保险试点过程中,重庆市政府重点补助困难群体.农村困难居民参加一档城乡居民合作医疗保险或新型农村合作医疗,个人应缴纳的20元参保费用除五保对象由政府全额资助外,农村低保对象、在乡重点优抚对象由政府资助10元,个人缴纳10元.城市困难居民参加二档城乡居民合作医疗保险,个人应缴纳的120元参保费用由政府资助60元,个人缴纳60元;对城市困难居民自愿选择一档参保的,政府从60元补助资金中安排10元用于资助参保,余下的50元补助资金由合作医疗保险管理中心记账.用于当年本人医疗费用的个人负担部分,个人缴纳10元.

3.对困难区县的补助.重庆市是一个城乡发展不平衡的城市,市政府将全市分为三个经济社会发展圈,主城区、普通区县、国家和市级贫困县.为此,市级财政对主城各区补助50%,一般区县(自治县)补助75%,国家和市级扶贫开发重点区县(自治县)补助90%,其余部分由区县(自治县)财政承担.

4.做好城乡居民合作医疗与城乡医疗救助的制度衔接.我国现有的城乡医疗制度存在以下几个方面不足.一是可及性不高.由于大病医疗机构救助设有门槛,且为事后救助,医院实行缴纳治疗费用后再报销的程序,困难群众往往因为垫付不起治疗费用而不敢就医,从而难以享受到医疗救助.二是公平性不强.起付线的设置,造成越是困难的群众越难以享受到医疗救助;按一定比例给予救助,使越是困难的群众因自付医疗费用少而得到的救助数额也少.三是程序较繁琐.医疗救助审批程序设置较多.困难群众难以及时受助.四是效果没有预期明显.由于制度设计救助范围较窄,救助方式单一,救助门槛较高,救助水平较低,救助制度的作用难以发挥.要切实解决农村困难群众看病难、看病贵的问题,必须把合作医疗和农村医疗救助衔接起来,让困难农民看病既便宜又方便.

2005年9月,重庆市渝北区政府根据《重庆市农村困难群众重大疾病医疗救助试行办法》的文件精神,结合渝北实际,研究制发了《重庆市渝北区城市医疗救助试行办法》.本着“救急、救难、公平、简便”的原则,简化救助程序,积极探索医疗救助制度与农村合作医疗制度的有机结合,使医疗救助简便易行,公平实用,让困难群众患病后能够及时得到治疗,增强医疗救助的可及性,提高救助资金的使用效益,充分发挥医疗救助制度应有的作用.

渝北区有效整合两种制度的做法包括如下几个方面.(1)政府每年拿出一定的资金,按每年10-20元的个人缴费标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助,保证他们能够顺利参加城乡居民合作医疗制度.(2)对困难农民以及80周岁以上的老人,每人每年发给300元的日常医疗救助金,提高其家庭账户总金额,解决其日常门诊医疗费用.(3)对需要住院的困难农民,该区实行大病医疗的及时救助,取消住院费用的起付线.住院费用在1000元以内的.按城乡居民合作医疗制度规定报销后,患者自付部分由民政部门给予全额救助.从这个意义上来说,困难农民看病不用出一分钱.(4)费用在1000元以上的部分,按合作医疗规定报销后,由民政部门对患者自付部分给予60%的救助,但最高救助总额不超过3000元.(5)渝北将合作医疗定点医疗怎么写作的区级医疗机构、街道医院、镇卫生院和村卫生所,全部纳入农村医疗救助怎么写作单位,搭建起了医疗怎么写作网络.在这些怎么写作网络建立了农村困难群众医疗救助管理系统.现在,只要受助群众生病住院,报上卡号,医疗救助管理系统将自动启动,医疗费用自动生成为合作医疗报销金额、民政救助金额、救助对象自付金额三个部分.出院时,受助者只需交纳自付部分.

“渝北模式”的特点,就是变事后救助为事前救助,解除救助对象的后顾之忧,使困难群众得病后能得到及时、快捷、方便的治疗,真正缓解困难群众看病贵、看病难的问题.渝北区成功地进行了合作医疗与民政医疗救助的无缝衔接.为此,渝北区获得了“全国医疗救助工作实施方案”评审会最高荣誉奖――特别贡献奖.目前,“渝北模式”正在全市推广.

(四)城乡居民基本医疗保险管理体制的建设

1.组织机构.重庆市城乡居民合作医疗保险试点工作采用的是管理模式.(1)建立领导小组.市政府成立了由市政府分管领导任组长,劳动保障、卫生、财政、民政、发展改革、教育、药品监管、审计、农业、农办、扶贫、宣传、残联等部门为成员单位的“重庆市城乡居民合作医疗保险工作领导小组”,对全市城乡居民合作医疗保险工作进行组织领导.领导小组办公室设在市劳动保障局,负责全市试点工作的具体日常事务,主要日常事务由市劳动保障局医疗保险处组织人员开展.各试点地区要成立相应的组织领导机构,形成自上而下的工作体系.各试点区县成立相应的组织领导机构,形成自上而下的工作体系.(2)成立经办机构.各试点区成立“城乡居民合作医疗保险管理中心”,直属当地政府管理,配备相应的工作人员,负责本行政区域内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作.(3)社区、街道(或乡镇)配备专人员,负责本辖区城乡居民合作医疗保险的组织宣传、参保登记、身份审核等前台工作.经办机构所需的人员编制、办公场地由各区县(自治县)解决,开展工作所需经费,按实际参保人员每人每年1元的标准纳入财政预算安排,市和区县(自治县)两级财政各承担50%,街道(乡镇)社区负责本辖区城乡居民合作医疗保险的组织宣传、参保登记、身份审核.

2.管理体制.重庆市《指导意见》从工作领导小组及办公室、经办机构的搭建都有较为明确的规定,但不少区县在具体实施过程中,执行市里的决策不坚决,导致整个试点工作进展较为迟缓.在重庆市,城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,市级以上分属劳动部门和卫生部门管理.目前,26个试点区存在着四种管理模式.第一,由区县政府直管的经办机构有6个区县.第二,由区县劳动和社会保障部门主管的经办机构4个.第三,由区县卫生部门主管的经办机构5个.第四,城镇居民归劳动保障部门管理、农村居民归卫生部门管理有9个区县.不统一的管理模式给市级领导小组办公室贯彻来自国务院和市政府的指令以及办公室日常沟通协调、收集报表等工作带来极大困难,基层经办机构忙于应付两个主管机构的基金报表和各项管理任务,不仅增加了基层经办机构的工作量,也增加了制度运行的行政成本,造成了资源的重复浪费.这种不统一的管理模式妨碍了城乡居民合作医疗保险的推进,已经成为目前开展居民医保试点工作的最大障碍.

三、重庆市实践的总结与讨论

(一)建立城乡一体的医疗保障制度的意义

1.从制度设计上维护社会公平.第一,“一个平台”的安排打破了城镇、农村户籍的限制,使得城乡 居民在同一个平台上共享一个“城乡居民合作医疗保险制度”,从制度设计上消除了城镇和农村的“二元”差异,促进了社会公平.第二,“两个标准”的设计关照了城乡居民不同群体在经济收入、医疗消费上的差异,使得城乡居民可以根据自己的情况酌情作出选择,同时也满足了城乡流动人口对医疗保障制度的需求.第三,在医疗费用报销待遇上,只有档次的差异,没有城乡居民之间的差异,从制度上克服了农民报销比例少,城镇居民报销比例多的问题.第四,加大了政府对社会弱势群体医疗保障的责任.重庆市是一个城乡二元结构突出的城市,在主城区也存在着居民收入差距的问题.重庆市政府对城镇和农村的困难居民、低保户和低收入老年人等都给予了政策上的倾斜和医疗救助.

2.有效地整合了资源,降低了制度的运行成本.重庆市城乡居民合作医疗制度的建立,有效总结和吸取了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗所取得的经验,有效利用了城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的网络信息平台.劳动保障部门建立起来的各级社会保障平台和卫生部门建立起来的各级卫生怎么写作机构,有效整合了城镇职工基本医疗保险管理机构和新农合管理机构的行政资源,建立了具有重庆特色的城乡居民合作医疗保险管理体制和运行机制,提高了管理效率,避免了资源浪费,节约了制度的运行成本,为统筹城乡医疗保障体系的建立探索出了一条新路子.

3.有效地缓解了城乡居民“看病贵、看病难”的问题,推动了基层医疗卫生事业的发展.通过以大病统筹为主、兼顾门诊的合作医疗政策设计,一部分得大病的城乡居民享受到了合作医疗制度带来的实惠,看病就医率有所上升,群众医疗负担有所减轻,因病致贫、因病返贫的情况有所缓解.同时,城乡居民合作医疗保险通过报销待遇等制度设计.既引导了群众合理就医,又促使了各级医疗机构正确行使怎么写作职能.在加强社区卫生怎么写作建设上,既缓解了居民“看病难、看病贵”的问题,也促进了基层卫生事业的良性发展,给卫生体制改革和药品流通体制改革带来了生机与活力.

(二)存在的主要问题与对策

重庆市在短短一年的试点工作中建立起了“一个平台,两个标准”的城乡居民合作医疗制度,是解决当前医疗保障城乡分割、条块分割问题的突破口,但还不是一个非常完善的城乡一体的医疗保险方案和最终制度,因为城镇职工医疗保险制度没有纳入进来.如何在保证城镇医疗保障水平的基础上,逐步地把农村医疗保障水平提上来,这是下一步制度整合的一个重要问题.为了避免城乡居民合作医疗保险制度陷入资金沉积过多和部分人过度就医等问题,今后还应考虑将城乡居民医疗保险制度与养老保险、最低生活保障制度等联系起来.起到相互补充、相互牵制的作用.另外,目前还存在着参保居民总体待遇水平不高,长效征缴机制尚需建立,管理体制信息平台建设有待进一步完善等问题.这些问题需要重庆市随着经济的发展,通过城乡统筹的不断推进和制度创新来解决.

总之,重庆市在城乡医疗保险制度的建设上,取得了资源得共享、城乡得统筹、居民得实惠、政府得民心、卫生得发展的好成绩,有力地推动了重庆城乡统筹综合配套改革的试点工作,为全国城乡统筹的医疗保障制度改革和发展作出了有益的贡献.

责任编辑 陈庆初