缩小城镇职工医疗保险支付差距的

【摘 要】 当前城镇职工医疗保险体系的参保人群分为两种：城镇职工（含灵活就业人员）与公务员.在医疗保险体系里不同的人群待遇有很大的差异.为了创建一个和谐、发展的保险环境,我们认为应当缩小公务员和企事业单位职工的待遇差距,避免出现同一就医环境医保待遇完全不同的情形.待遇差是出现挂床就医和冒名就医套取医保基金的主要源动力,医保政策的制定者应当更多的关注这个问题.

【关 键 词 】 城镇职工 医保基金 支付

医疗保险作为国家的一种社会保障制度,设立的初衷是保证参保者最大限度享受基本医疗怎么写作,促进社会和谐是政策制定者的理想.然而目前的医保政策却与人们想像的大相径庭,“收入贫富差距不断拉大”的现象在医保政策上表现的淋漓尽致.

根据不同的参保人群,可以将医疗保险划分为城区居民保险和城镇职工医疗保险两类.城镇职工医疗保险按照待遇支付标准的不同分为两类人群：一种是普通参保者,另一种是公务员.本文我们只对城镇职工医疗保险进行剖析,探索在和谐社会的大环境下职工医疗保险如何缩小普通人员与公务员的待遇差.

1. 城镇职工医疗保险两类人群待遇差的现状分析

首先,让我们通过门诊、住院两个实例说明一下吉林省城镇职工医疗保险不同参保人群基金支付的现状：

1.1门诊实例

张某和李某系在职职工,张某是长春市普通参保患者,李某是长春市公务员参保患者,2012年两人同时到某医疗机构门诊就诊,发生的医疗费总额均是9,000元,其中两人医保卡中均有余额1,200元可用于支付.医疗费用总额中不含医保不予支付的项目.通过计算,我们进行一下待遇分析：

解析：根据市医保统筹基金支付政策的有关规定,针对公务员的参保患者,自负1,000元以上0-10,000元,实行分段补助：0-6,000元,医保基金支付70%；6,000-10,000元,医保基金支付80%.而对于普通患者没有类似的规定.这样的政策形成了两者的待遇差.

第一、张某应负担门诊医疗费总额等于9,000元（包括、卡中余额）；

第二、李某应负担门诊医疗费总额

1,200+1,000+（9,000-1,000-1,200）*30%

等于4,240元.

第三、两者待遇差；9,000-4,240等于4,760元

这种待遇差是双刃剑：一方面,公务员持卡人套现或变相套现的违规现象屡禁不止.在一定程度上缓解了公务员参保患者住院医保统筹基金的支付,实现了小病门诊治疗大病住院治疗的初衷；另一方面,对于普通参保患者来说,情况正好相反.

由于参保政策的限制,不是说任何单位只要缴纳了费用就可以享受公务员或者参照公务员的医保待遇.这种医保政策大大的挫伤了企业单位参保人群的积极性,对待遇一致性的呼声越来越高.

1.2住院实例

我们还以张某和李某为例：两人在市级医疗机构住院总费用30,000元,检测定住院费用中没有乙类、丙类药品或怎么写作项目.通过计算,我们比较一下两个人的待遇差别：

第一、两人在市级医疗机构住院的起付线都是1,000元,针对公务员患者,起付线医保统筹基金给予60%的补助.

第二、张某个人承担医疗费总额等于

（30,000-1,000）*12%+1,000等于4,480

李某个人承担医疗费总额等于4,480*40%等于1,792元

解析：

张某医保基金支付金额（报销金额）等于30,000-4,480等于25,520

李某医保基金支付金额（报销金额）等于30,000-1,792等于28,208

报销差异等于28,208-25,520等于2,688元

个人负担差异倍数等于4,480/1,792等于2.5

本例里,我们是以最理想化的情形进行分析的,一个患者住院期间不可能单纯用甲类项目.实际情况是医疗费用的构成中乙类项目占的比重至少要50%.换句话说,在现实情况下,公务员住院和普通参保人群住院的差距会更大.

2. 城镇职工医疗保险支付模式存在的问题

总结一下上面的实例,我们不难发现如下问题：

第一、 普通参保人群缴费金额略低于公务员参保人群.

根据吉林省的相关规定：普通参保人群缴费比例为工资基数的9%,如果再考虑工伤险、生育险缴费比例约为11%；公务员参保人群缴费比例为工资基数的12.5%.从总的缴费金额上看,这种差距是微不足道的.

第二、待遇支付差距是惊人的.

通过上面的例子,我们知道在最理想状态下,公务员参保者是普通参保者医保待遇的3倍左右.如果在一般状态下,这个比例会增大.

医保政策其实质上就是用大多数参保者的钱给少数患者看病,大病患者可以抓往医疗保险这棵救命稻草.我们希望看到的是,同样病症的患者应该享受同样的医疗保险待遇.但是,理想和现实差距很大.从目前各大医院患者收治情况看,“因病致贫、因病返贫”现象没有得到有效的控制,有越来越严重的趋势.一方面是医院的原因,另一方面是医保政策不完善造成的.

公务员无论从社会地位,还是工薪收入上看都比普通参保者有优势.医保政策应当向弱势群体倾斜,但是事实上正好相反!当前的政策将继续延续“强者更强,弱者更弱”的现象.

普通参保人群自嘲自己不是亲生的.“同样是一家人,差距咋就那么大呢?”

正是因为这种差距的存在,门诊就医时冒名利用公务员卡套现或变相套现的情况屡禁不止；住院患者利用公务员卡冒名挂床套取医保基金的情况十分严重.究其根源就是因为普通参保患者和公务员参保者的支付待遇差距大.如果大家待遇一致,就不会存在冒名的情形了.

3. 缩小待遇差的途径

和谐社会是时代的召唤,医保待遇的和谐是广大参保患者的共同期盼.我们认为待遇完全相同是“大锅饭”,但是应当适当的调整一下支付模式,达到缩小差距的效果：

3.1普通参保患者就医采用累进制支付模式,并适当调整支付比例.

此支付模式就是分段对普通参保患者的自负费用进行补助.例如0—3,000元补助30%,3,000—20,000元补助40%等等.建议医保管理部门,利用历年数据进行科学测算,提出一个积极地、富有开拓性的累进制支付模式.

3.2普通参保患者就医采用调整系数法进行基金支付.

简单地说,就是在现有政策的基础上,赋予普通患者的医疗费用调整系数,提高普通参保患者的报销比例,尽量缩小与公务员参保患者的待遇差.

还以上面的张某为例,检测定调系数为1.02么张某住院费用报销金额为：25,520×1.02等于26,030.40元.

3.3允许企事单位在缴纳相应费用的前提下,享受公务员或参照公务员的待遇.这是一个体制问题,同时也是一个很纠结的问题,要实现尚有诸多阻碍,可能需要与国家行政事业单位改革相配套.

3.4对现存的医保政策进行修正,平衡各方利益,寻找一个适当地利益平衡点.理性的对待名义亏损额,利用边际收益理论解释决策的依据.

3.5进一步扩大采用DRGS或单病种支付模式,从整体上控制费用,真正地实现降低“看病难、看病贵”的大难题.截止2012年8月,长春市医保已推出30个单病种,对于医疗费用进行了有效地控制.尤其是针对尿毒症患者推出的单病种结算方式,更是开我国之先河—患者只需支付700元钱,可以享受年度内免费透析,免费使用与尿毒症相关药物的医保待遇.另外,长春市医保又相继推出了门诊慢病、中医特色门诊等结算方式,最大限度让利于普通就诊患者,进而缩小公务员参保患者与普通参保患者之间的待遇差.

社会在发展中建立和谐,医保政策在修订中不断完善,我们希望未来的支付模式更加科学、均衡.未来的医、保、患三者的关系应该是和谐的,而不是矛盾的,让我们拭目以待医保政策的完善,我们更期待一个崭新的城镇职工医疗保险支付模式的诞生,从根本上解决医保违规现象,尽可能把医保基金的支付风险降低到可接受的低水平,最终实现国家缓解“看病难、看病贵”的伟大构想.