医疗保险总额控制的方式与

[摘 要]随着我国市场经济体制改革的深入,推动社会保险制度尤其是医保制度的发展,逐步推进和保障民生水平的提高已经势在必行,因此对医疗保险数据的分析和实用技术的提高具有重要意义.由于医疗保险涉及诸多行业领域,最重要的如医院、社保局、银行及上亿的参加群等,其间需要整合、分析和管理大量的数据材料,因而需建立系统全面的医疗保险信息管理和决策支持系统,并结合我国国情和国外处理相关问题的经验,提出相应策略,以便于充分管理和应用大量医保费用的数据分析,从而完善医疗保险费用的控制和管理方式.

[关 键 词]医疗保险；总额费用控制；对策措施

[中图分类号]：F0

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5158（2013）05-0093-01

前言

目前随着我国医疗保险制度的不断深化和推进改革,医保制度已经深入到广大人民群众的生活,在解决群众“看病难、看病贵”的问题上取得了良好的效果.由于我国医疗制度本身不完善及发展的不健全,以及控制和管理方法上的漏洞,均导致现阶段医保总额费用高涨且尚无行之有效的控制手段.文章从完善医院医保数据分析、医保机制和医院管理策略的角度出发,借鉴国外医保费用控制的技术措施和经验,提出我国应用计算机网络技术进行医保费用控制的完善建议.

一、我国医保总额费用控制概述

自上世纪70年代来医疗费用快速上涨,威胁世界各国卫生保健制度的平稳发展,我国也不例外.进人21世纪的十年间,随着我国人口老龄化的影响、科技日新月异以及经济迅速发展促进人们生活水平提高,这些也导致现今社会疾病种类增多和民众对医疗需求的提高,医疗费用的急剧增长成为必然.尽管世界各国都有不同医保制度,但都面临费用超支的难题.高额的医疗费用成为各国财政的负担,一定程度上引发赤字和患者因病导致贫困,最终致使经济发展疲乏,也影响社会稳定.如1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元,占GNP的14%,2000年更是高达GNP的15%.人均医疗费1990年为2476美元,1992年上升到3340美元,2002年达到5000美元,成为世界第一.

为有效控制医保总额费用,世界各国对各自医疗保障政策都有相应的改革,基本上分两类：一是制定科学合理的费用偿付管理模式来控制医疗费用增长,二是合理使用医疗保险基金,提高医疗保险基金支出水平以及降低参保人员负担等.我国的医疗保险制度改革发展处于初级阶段,需要在总结经验的基础上制定科学合理的费用控制方法.

二、医保费用超支的原因分析

首先,医保管理本身是现阶段的新课题,不仅涉及面大、管理范围广,而且在实践中会不断出现新问题,需要不断加以规范.在社会实践中,政府为防范医疗机构不规范行为,希望通过竞争来制约医保总额超标,往往采取扩大定点医疗机构和定点药店的方式,防止医保资金流失.然而在无相关法规出台进行规制时,这种措施更像是扬汤止沸,仅通过多扩大管理范围,增加医保资金的支出渠道,难免增加人为因素的干扰,出现更多管理漏洞,造成更多的医保资金流失.

其次,医疗费用支付方式无相应约束机制.门诊或住院均可无限制进入统等段,使得参保者对自己的医保资金卡没有费用管理意识,这些一定程度上造成严重冒卡的一卡多用现象频发,为有限的医保资金大量流失的重要原因之一.医保消费者的消费需求是不断扩大的,而医疗保险基金的范围标准是有限的,两者往往冲突,但医疗机构中的部分医务人往往超保险基金范围外乱开诊疗,开大额药品等.由于各地区经济发展水平不同且差距大,医保药品范围需细分标准执行.

再次,少数医务人员费用控制意识不够,内部运作不合规范,缺乏有效管理和监督导致医院医保总额超额的情况并不鲜见.医院内部的管理往往会涉及群体性利益,是一个艰难有复杂的过程,在医院制定规则后的行为操作过程中对医保资金的控制常常难以到位.

此外,人口老龄化速度加快,退休人员占总参保人数比例不断上升,而且相当部分老年病多且就诊率高,支出多也是医保总额难控制的原因.

三、完善医保总额费用控制的对策与思考

第一,鉴于上述情形分析和市场的需求,重视信息化手段,建立完善的医疗保险决策系统支持是极必要的方案之一.建立健全医疗保险决策系统势必完善OLAPNDM技术,该方案主要是通过对数据库特点的把握和利用,将医疗保险信息系统中产生的业务数据归类汇总,并有组织地存储到数掘仓库中,以便于数据查询和检索.通过利用OLAP（即On-LineAnalyticalProcessing,联机分析处理）和数掘挖掘（即DataMining）技术,对数据仓库中的数据进行各种复杂的分析,如关联分析和趋势分析等,从而为医保机构的决策提供重要的依据,同时也可以为疾病的治疗和防范提供一定的依据.

第二,通过实行总额预付制促使医疗机构自发加强成本控制和管理.对医院等医疗机构来说原本是创收的项目,使得如检查、化验、手术、药物等基本诊疗变成医院成本消耗,对缩小医院的利润空间有明显效果,每增加一项诊疗处置就增加一项成本,能控制医院的趋利行为,每家医院根据每年医保中心定额的总指标去按月按比例划分给科室,甚至划分给医生包干,超出使用额度的由科室或者医生承担,在医院管理过程中,可根据HIS系统的处方数据分析出每月超医保基金额度的科室,甚至医生,然后做预警报告.使医院医保总额控制更精准,更具有说服力.从而使医院不再把检查和治疗作为创收的手段,而是力求在花费较少的情况下达到最大的治疗效果.因此,实行总额预付制医院会自主地在保证基本医疗质量前提下努力控制费用的过快增长.

第三,针对医疗保障机构的措施和建议.一方面各地方除了都实行对医保定点单位总量作出明确规定并对各定点单位进行测评和考核外,并据结果实行淘汰制还要逐步走向医院和社区卫生怎么写作机构联网.通过此竞争机制来制约定点单位的医疗行为；同时将有利于防止医保资金过度分散管理造成的有限医保资金的流失.另一方面要加强医院内部管理.医疗怎么写作的直接提供主体为医生,医院本身的管理层需明确自己的职责和责任,一方面是进一步深化医院内部运行机制改革进而降低运营成本；另一方面,在医院内部的人员管理上,完善人员管理制度,强化医院内部分配考核制度,明确细化调配和分工,实行责任到人制,提高医务人员对医保资金的控制意识,加大对相关责任人的规范力度并加强管理和完善监督措施.

第四,加大规制合理用药行为,促建规范诊疗行为.医院药事委员会需担当职责,先对药的品种进行筛选,规划和调整药品目录,尽量用国产药品替代进口、贵重药品,再针对不同科室的病种和权限,制定其基本用药目录,明确规范药品合理使用范围.此外,制定单位内部的合理用药评价体系及管理办法,严格按《处方管理办法（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》执行,并对合理用药情况定期督查、讲评,凡发现异常情况,及时采取暂停或停止使用等措施,并给与责任人相应处分.