腹腔镜治疗肠旋转不良13例

【摘 要 】 目的 探讨先天性肠旋转不良的临床特点,诊断和腹腔镜手术的优点.方法对2010年1月-2011年5月,我院完成腹腔镜辅助下的LADD’S手术13例进行回顾性分析.结果 先天性肠旋转不良的临床表现随年龄而异,大多数发生在新生儿期,且以男性为多.主要临床表现为肠梗阻,本组采用腹腔镜辅助下的LADD’S手术,其中三例中转开腹.合并其它畸形2 例,占15.4%.治愈13 例（100%）.结论 腹腔镜治疗肠旋转不良效果好,主要依据病史和X线影像学检查,漏诊和误诊的主要原因是认识不足,早期准确诊断和手术治疗将提高治愈率.

【关 键 词 】 腹腔镜；肠旋转不良

1.资料和方法

1.1 一般资料 本组男10例,女3例；年龄1天-20月,其中合并肠扭转6例,合并先天性心脏病（动脉导管未闭,左肺动脉狭窄）1例,合并环状胰腺1例,中转开腹3例,术前均行下消化道造影见回盲部异常.

1.2 临床表现 新生儿是以突发性胆汁性呕吐的高位完全或不完全性肠梗阻为主要症状,非新生儿则以反复发作的呕吐或腹痛为主要症状,可经治疗或自行缓解,部分常伴有不同程度的营养不良和发育障碍,可表现便秘或发生“消化不良”样腹泻.本组均有肠梗阻表现,2例合并腹泻.

1.3 手术方法 采用静脉全麻气管插管.患者取仰卧位,垫高胸背部,于脐环正中作一直径5毫米,截孔,从该孔造气腹并置入5毫米的腹腔镜,直视下于右上腹和右下腹作一直径5毫米截孔.首先使用无损失抓钳探查腹腔,确认回盲部位置异常,十二指肠受压迫,用电钩松解LADD’S韧带,使十二指肠能完全拉直,如合并肠扭转则由空肠开始向远端肠管逐步整理到回盲部,使扭转的肠管复位.且将其与小肠置于右侧腹部 结肠置于左侧腹部 回盲部置于左上腹 常规切除阑尾 手关闭切口,结束手术.

2.结果

13例中3例因肠旋转不良合并肠扭转,肠管扩张明显,伴有出血,腹腔无操作空间,中转开腹手术.术后无切口感染,肠梗阻等并发症出现.住院7-14天,平均10.5天.随访2-24个月无并发症.

3.讨论

先天性肠旋转不良的发病原因是由于在胚胎时期以肠系膜上动脉为轴心的旋转运动发生障碍 导致肠道的位置异常 肠系膜游离所形成的病理畸形,临床上主要表现为各种急 慢性肠梗阻症状 体征 由于先天性肠旋转不良的临床表现特点与年龄明显有关多数人主张将此病区分为新生儿期和非新生儿期[2]国外曾有研究机构按年龄来归纳 分析患儿的临床表现 并得出大龄儿童的肠旋转不良是一个区别于新生儿时期的不同的临床群体[2,3]病主要见于新生儿期,但也有少数病例发生于婴儿或较大儿童.常见以下病例情况：1、肠旋转不良、十二指肠被压迫.2、肠扭转.3、空肠上段膜状组织压迫和屈曲.临床表现：1、新生儿肠旋转不良：胎便排出多正常,一般3-5天间开始出现呕吐.呕吐为本病最突出的症状,其特点是含有大量胆汁,呕吐物为碧绿色或,每日3-6次不等.少数病例合并肠扭转出现肠腔充气,弥漫性扩张.2、婴儿及儿童肠旋转不良：有些婴儿生后曾有过呕吐,但程度不严重,旋即停止,经过几周或几月后,婴儿又发生胆汁性呕吐,并长期间隙性发作.少数患者可以一直无症状,突然因肠扭转产生剧烈腹痛而来就诊[1].笔者认为,主要的是在临床诊疗工作中遇到下列情况应想到肠旋转不良的可能：新生儿有高位肠梗阻征象,呕吐物含大量胆汁, X 线检查是诊断肠旋转不良的主要客观依据.腹部立位X线平片见“双气泡”征,钡餐检查见十二指肠扩张或钡餐灌肠见到回盲部位置异常可确诊.临床上出现上述症状体征而无法排除该疾病时,都应及早行手术探查,以防出现严重并发症.

腹腔镜探查既可明确诊断,又能处理病变,同传统的开腹手术相比具有手术创伤少 术中骚扰小 手术视野广泛 操作时间短术后恢复快等优点 腹腔镜 Ladd s 手术仅于腹壁作 3处 5mm 切口 对腹壁各层组织损伤较传统手术方式明显减少 术后患儿基本无明显疼痛主诉 术后伤口恢复快 切口愈后美观 对患儿日后的心理影响亦明显减小 同时由于腹壁伤口与肠管创面距离相对较远 也大大降低了术后肠管与手术切口之间粘连的发生概率,住院时间短,不易误诊和漏诊.手术操作中需要注意一下几点：①夹持肠管时一定要选用无创抓钳,动作要轻柔,以防医源性肠损伤；②肠扭转复位时可从十二指肠向远端逐步复位,用2把抓钳由远到近交替抓持肠管,两钳间的大致距离为10厘米.③松解LADD’S韧带要彻底,使十二指肠完全拉直,如空肠第一段有膜状组织压迫要一并松解.④一旦确诊为肠旋转不良,要尽早手术,防止合并肠扭转,出现肠坏死,术中发现肠管明显扩张时,要及时中转开腹,以防误伤肠管.

总之,腹腔镜辅助下LADD’S手术具有创伤小、恢复快等优点,值得临床推广.在日常临床工作中常见的急 慢性腹痛 反复呕吐等患者如常规的检查方法均无法做出明确诊断时 亦可以考虑行腹腔镜直视下腹腔探查术进一步检查、诊断 .