非霍奇金淋巴瘤患者PICC导管误入肱动脉1例并文献复习

PICC导管异位是指置管后导管末端不能准确位于上腔静脉内,是PICC的并发症之一,文献报道发生率差异较大,可在3.7%～40%[1-2].导管异位常发生在颈内静脉、头臂静脉、锁骨下静脉（返折）、腋静脉（返折）、胸廓内静脉、胸外侧静脉、奇静脉、右心房或右心室等部位[3],国内有关导管异位进入肱动脉的文献罕见报道.本院2013年6月18日收治1例非霍奇金淋巴瘤患者,在PICC置管过程中有导管误入肱动脉的现象,通过对患者进行紧急处置和精心护理,患者康复出院,现结合文献复习报道如下.

1临床资料

患者女性,56岁,因"颈部肿物进行性增大2月余"于2013年6月8日收住院,行颈部淋巴结活检病理结果示：符合非霍奇金淋巴瘤,倾向B小细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病；免疫组化示：CD5、CD20弥漫（+）,CD33、CD23及CyclinD1（-）,Ki-67（+）约10%；骨髓细胞学示增生性骨髓像.拟行CHOP方案化疗.因此,经患者及家属同意并签署PICC同意书后,于2013年6月19日行左肘正中静脉静脉PICC置入术.术中患者因紧张而躁动、咳嗽,当穿刺针进入血管时回血快且多,浸湿8 cm×8 cm纱布六块,放开止血带,按压穿刺鞘上方后回血减少,送管时无阻力,PICC置入深度43 cm.置管后患者感觉左上肢疼痛明显,检查穿刺部位无明显渗血,但输液不通畅,推之稍有阻力,加压时可以较慢速度滴入液体,观察导管末端有鲜红色血液流出,立即予以妥善固定后暂时停止输入液体,穿刺侧肢体无肿胀疼痛等不适,经X光胸部正位拍片检查发现患者导管尖端约平第二胸椎处.与主管医生商讨后,请血管介入科会诊,判断导管在肱动脉内,予以拔出导管.

2结果

拔管后局部加压包扎并按压穿刺部位20 min,该患者未发生血肿现象,重新行对侧上肢PICC置管术,过程顺利,住院14 d好转出院,随访至今,一般情况良好,置管期间无其他相关并发症.

3讨论

3.1导管异位的原因分析 肱动脉变异在临床中约占11.3%,因无临床症状,大多在尸体解剖、血管造影或手术中偶然发现.正常情况下,肱动脉腋动脉在背阔肌下缘易名为肱动脉,在臂部伴正中神经行于肱二头肌内侧沟,肱动脉上段居于正中神经内侧,继则经正中神经的后方转到其外侧.经肱二头肌腱膜深面至肘窝,在桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉.肱动脉在肘窝位置表浅,能清楚地摸到搏动,临床上常做为测血压时的听诊部位.该患者左上肢血管解剖结构出现变异,肘正中静脉变异较大,在本医院共进行PICC置管200多例中属首例,国内除高华琴等人报道过PICC置管误入肱动脉1例外其余文献罕见报道.

误入动脉的原因与操作者穿刺置管的熟练程度,对动静脉解剖结构、体外动静脉血的色泽差异、回血快慢、送管时顺畅程度的主观判断能力有关.不能确定导管是否在静脉内,最直观的方法是借助血管专用超声仪, 能清晰地区分动静脉及辨认血管内的导管.一旦确定在动脉内,建议立即拔除导管,按压穿刺点10 min以上,以免发生局部血肿.

余春华等人曾报道在PICC置管过程中由于缺乏超声或X线检查引导,导管有误入胸导管的现象.与本例患者相似,乔爱珍,苏迅等人用塞丁格技术在血管超声引导下PICC置管,取得了良好的效果.本院处于广西桂北地区,经济不发达,尚未普遍开展在超声引导下进行PICC置管,对于血管条件差、解剖结构变异的患者,客观上给置管造成较大的困难.在今后的工作中,将对该类患者采用超声或X线引导进行,以有效提高置管的成功率.

3.2 PICC导管异位处理的经验与教训 在PICC导管送到预定长度后,应在整个无菌环境还没有被破坏前,及早判断出导管异位.常用的简便判断导管异位的方法有： 从导管中推注冰生理盐水,让患者感觉有冰凉感的部位； 往导管内边推注液体边让患者判断耳后有无"咕噜"声,如果有"咕噜"声,说明导管到了颈静脉； 用血管超声及时探查颈静脉观察有无导管回声,如果有说明导管异位至颈静脉.但如果要判断导管末端的位置有无异位时,必须拍胸片定位. PICC定位正常的X线影像判定参考标准：①胸部正位相： 右侧第一、三前肋内端之间中部（脊柱右旁）或右侧第一肋软骨和胸骨柄交界水平（脊柱右旁）下方4～6 cm间.②脊柱右旁、右侧第一肋软骨内端与心脏大血管阴影右缘上下两段交界处之间中部. 脊柱右旁、第六胸椎水平上下处.

笔者曾对本院108例PICC置管患者的档案进行回顾性分析,发生异位者仅有8例（异位率7.4%）,而在这8例当中无1例异位至动脉内.本例患者早期使用了上述前两种方法进行初步判断,均无明显异常,由于穿刺者置管经验不足,主观排除了导管异位至颈静脉、腋静脉,却忽视了导管异位至变异肱动脉的可能性.但患者置管中出血量大,置管后感觉左上肢明显疼痛、输液不通畅、推之稍有阻力、加压时液体滴入速度较慢、导管末端有鲜红色血液流出,胸片定位与正常位置不完全一致,根据上述情况分析,考虑PICC导管有可能误入变异肱动脉.由于时间紧迫,为预防医疗纠纷,紧急请血管介入科医生会诊进行正确判断后及时拔管,没有给患者造成巨大不良后果.

3.3多学科会诊制度在PICC导管异位中的应用 随着超声医学、介入医学日新月异的进展, 其在PICC置管定位中的应用价值越来越引起人们的重视.建立PICC置管多学科会诊制度,其意义如下： 促进血管超声穿刺、血管造影介入技术的发展,提高导管定位和判断异位的准确性； 多学科的密切配合可以对每一病例进行个体化恰如其分的咨询解答； 在遇到PICC棘手的护理难题时,通过医疗、检验的参与,提供理论知识指导、诊疗方法和检验结果数据支持,提高团队协作意识,提升整个医学领域的发展水平,同时也提高了患者和社会满意度.本例患者在置管中初次尝试应用多学科会诊,获得了良好的效果,为PICC置管异位等临床复杂情况的处置提供了有价值的参考.