网站原创仉学军 李红伟 都日亮 姜 增
李家宏 周学平
患者,女,48岁,突发不醒人事3小时,于2001年12月26日入院.既往头痛、癫痫病史6余年.查体：T36.4℃,P74次／分,R20次／分,BP160/90mmHg.中度昏迷,左侧瞳孔直径5.0mm,右侧瞳孔直径3.0mm,左侧瞳孔光反射迟钝,右侧肢体肌力0级.头部CT示左侧枕顶叶大面积脑出血约70ml,破入脑室系统,左枕顶叶有点状钙化影,术前诊断为M合并脑内血肿,小脑幕切迹疝.手术在全麻下进行,术中发现左顶枕叶脑动静脉畸型（M）巨大,约5.0cm×7.0cm,供血动脉为脑膜中动脉及大脑中动脉分支、大脑后动脉分支,引流静脉通向上矢状窦.夹闭供血动脉见M缩小、变软,由5.0cm×7.0cm变为3.0cm×4.0cm.在畸形血管团与正常脑组织的交界处小心做楔形切除,M深部至脑室后角,此处是出血部位,清除血肿约70ml,脑室后角处未发现有异常M,最后切断引流静脉,骨瓣复位.术后散大瞳孔缩小,右侧肢体肌力恢复.病理诊断为M.脑血管造影M完全切除,住院32天,痊愈出院.随访4个月无头痛及癫痫发作,能正常工作.
讨 论
本例M巨大,按史氏M分级为3级.术前头皮切口应考虑周全,手术入路由M的位置决定,术中的骨窗应足够大,必须包含整个M病变的皮层部分,即应充分包括病变和供应动脉、引流静脉,直至正常脑组织[1].本病例供血动脉有3条,大脑中动脉分支、大脑后动脉分支、脑膜中动脉,为多条动脉供血,在切开硬脑膜时应注意内层与M粘连及脑膜中动脉供血支,小心电凝脑膜中动脉,切断供血分离粘连部分.
畸形血管团内有脑组织,属于“松散”类型,急性动脉和静脉杂乱无章,动脉和静脉难以辨认,应仔细耐心寻找供血动脉和引流静脉.切断动脉止血要确切无误,以免造成术后再出血.由于胶质增生带不明显,切除M时应紧靠畸形血管团分离,尽量减少损伤脑组织,应避免进入畸形血管团内造成大出血.此例由于多条动脉供血,出血量多,术前应充分备血.此例采取楔形整块切除,使M完整切除.完全切除主要病变后,仔细检查M床的情况,任何不明原因的持续性出血或异常血管都可能提示有残余病变,高度怀疑是子病变未处理好.应仔细检查并清除残余病变,即使可能会累及大脑功能区也应进行彻底清查[1].
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引流静脉异常粗大,管壁较薄,呈曲张状,其内血液动脉化,手术中选择银夹将其夹闭.左侧脑室后角处血肿腔内反复观察,未发现有深部引流静脉.正常灌注压突破综合征可发生在术中及术后1周[2],因此对巨大的M术后观察时间应长,随时保持警惕,一旦发生急性脑水肿、脑内压升高应及时采取措施.