病例教学法与循证医学相结合在水、电解质和酸碱平衡教学中的应用

摘 要 ：以探讨病例教学法（CBL）与循证医学（EBM）相结合的水、电解质和酸碱平衡的教学效果为目的,根据水、电解质和酸碱平衡这一章节授课难度大,知识点连贯性强,临床各科室及现实生活都有很强的应用性特点,采用病例教学法（CBL）与循证医学（EBM）相结合的教学方法,由临床医师和病理生理学课程的教研室老师共同完成授课任务,提高教学效果.得到以下结论：CBL与EBM相结合教学有利于调动学生学习积极性,提高参与意识、综合分析能力、解决问题能力、自学能力、语言表达能力、获取信息和评价信息能力、团结协作能力等.CBL与EBM相结合的教学模式能很好地提高病理生理学的教学效果.

关 键 词 ：病例教学法；循证医学；水、电解质和酸碱平衡教学

中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2013）14-0216-02

随着现代医学模式的转换和人类健康需要的不断提高,人类不仅仅满足于有病治病的现状,而是把预防疾病放在了更重要的位置,正因为如此,各种各样的保健食品铺天盖地充斥在我们的周围,尤其是老年人和婴幼儿还有更年期的女性更关注保健问题,其实,任何一种保健品都不如保持体内环境的自稳状态对人类健康更有意义.由此,本人在讲解水电解质酸碱平衡紊乱的过程中,想了很多现实问题.此外,本人在从事临床工作20年中,深深体会到内、外、妇、儿任何一个科室,都离不开这一章节的内容,很多乡村医生在临床治疗中由于认识水平和医疗条件的限制,导致部分农村病人死亡的真正原因就是水电解质酸碱平衡的紊乱.由此,本章节不论在日常生活及卫生保健中还是在医疗职业中都具有不可替代的作用.因此,这一章节在讲解过程中首先应该突出其重要性、实用性,并具有疑难性,在讲解和学习过程中采用病例教学法与循证医学相结合的授课模式.

病例教学法与循证医学教学方法的含义和关系.1982年McMaster大学将循证医学（evidence-based medicine,EBM）引入医学教育,是指一切医学研究和决策均应以可靠的科学成果为依据[1].病例教学法（CBL）核心是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体,以教师为主导”的小组讨论式教学法[2].其特点是打破学科界限,围绕问题编制综合课程,以提高学生学习的主动性,培养创新能力,提高学生获取新知识、有效运用知识解决新问题的能力为教学目标.EBM和CBL两者的基础都是从最初的临床问题开始进行延伸.出现水电解质酸碱平衡的紊乱病人,大多有原发病做基础,导致水份和（或）电介质不同程度的丢失,因此,根据病的临床特征,做出正确的诊断并给出治疗方案,而病理生理学所提供的诊断和治疗的偱证医学证据,大多在和B级,因此在学习这一章节时,运用病例教学法与循证医学相结合的教学方法已经取得较好的效果,现将具体策略汇报如下：

1.复习.以往的生理学和生物化学两个学科的知识,了解生理状态下,水、电解质和酸碱平衡的重要意义,至少需要2学时的时间,磨刀不误砍柴工,会起到事半功倍的效果.

2.泛讲.水、电解质和酸碱平衡紊乱的类型原因和病理生理学过程及对机体的影响,任何一种原因都能够打破机体自稳状态,导致的结果主要包括脱水、水中毒；高钠血症、低钠血症；高钾血症、低钾血症；高钙血症、低钙血症；高磷血症、低磷血症；高镁血症、低镁血症.还有就是四种酸碱平衡紊乱,每一种情况都有其病因和诱因,由学生亲自做读书笔记,进行总结和记忆,课上6个学时,课下需要一周时间的复习和总结,到下一次上课的时候,上交读书笔记.

3.病例分析.以急性肠炎病人为例,第一步先由老师提出可能出现的水电解酸碱平衡紊乱的类型,并针对每一种类型进行分析,探讨其发生的病因、病理过程及对机体的影响、造成的后果以及处理方案的病理生理学依据,这样走一轮,大约需要2学时.然后,再由老师提出第二个病例,学生第一次进行角色转换,作为一名临床医生,如何分析、诊断这个病例,并提出治疗方案及其病理生理学依据.比如流行性出血热病例,有三大主症和五期临床经过,在不同的时期,水电解质酸碱平衡的种类是动态变化的,由学生结组课下寻找资料,包括传染病学教科书以及相关的参考文献,并进行讨论,给出正确答案,下一堂课作为老师复习提问和讲解的主要内容,大约需要2学时.总之,这章节内容讲解重复三次,会出现如下效果：①大部分学生迫切希望尽早进入临床医生的角色当中,对提高学生的学习兴趣非常有益；②通过查找资料和结组讨论,扩大学生的知识面,达到1+1>2的学习效果；③通过分析和讨论病例,寻找症状发生以及治疗方案的确定的病理生理学依据,培养学生解决临床问题的最缜密的逻辑思维能力；④体会水电解质酸碱平衡紊乱在治疗疾病过程中的重要意义,在以后的职业生涯中,形成永恒的记忆.

4.角色转换.在这一章节授课中减少医疗纠纷具有重要意义.本人从医20年,一直坚持与病人和家属保持良好沟通,病人开始就诊,面对医生时,并没有抱着一种要发起战争的心态,但一定拥有一种戒备或自卫的心理.医疗纠纷的一个重要原因是医学信息不对等,病人和家属不理解我们共同面对的疾病过程,造成误解和纠纷；就水电解质酸碱平衡紊乱现象来说,临床上确实有部分病人因为家属或医生错误性的或忽略性的判断,导致疾病进入不可逆阶段,最终导致病人死亡,可以说病人并不是死于不可治愈的原发病,而是死于不该发生的严重的水电解质酸碱平衡紊乱.病理生理学课程中讲解的内容在偱证医学理论中的循证依据大都在,水电解质酸碱平衡紊乱的病因机制以及处理方案在偱证医学里更是有据可查.因此,医生完全可以给患者和家属肯定的和正确的解释和沟通,让患方理解疾病的阶段性和处理方案的正确性,因此,我在病理生理学授课过程中,要求学生进行角色转换,面对病人和家属时,能够把这一连串的问题都诚恳地主动告知我们的怎么写作对象,这样可能会最大限度地减少医疗纠纷.

总之,在病理生理学水电解质酸碱平衡紊乱这一章节,本人认为至少需要10～12学时,并认识到其重要性,而最终达到的实际效果可能也仅仅是在以后的生活和工作中才能看到,对于病人单一水电解质酸碱平衡的紊乱状态能够很快意识到,并给予正确处理,复杂的情况还需要在临床工作中不断积累经验和教训,逐渐成为成熟的医务工作者,成为让人们信得过的医生.