癔症误诊躁狂发作1例

关 键 词 ：癔症；躁狂发作；误诊

【中图分类号】R719.7+9【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0481-01

1.病例

患者男,36岁,已婚,高中文化程度,农民.2012年1月9日以“言行紊乱,冲动伴失眠2天”之主诉入院.患者于2天前无故出现心急心慌、活动多,脾气大,乱唱乱骂,冲动毁物,话多,语速较快,调高,自我评价较高,多日不进食,夜间不眠,家属无法管制,遂将其哄骗送入住院.入院查体,体温36.5℃,脉搏84次／分,血压165／100mmHg,血常规各项指标均正常.神经系统无异常.专科检查：患者意识清,兴奋性高,接触时敌对,无故谩骂,怒容,目光敌视,摔砸桌椅,病理意志亢进,抵触住院及治疗.入院后给予氟哌啶醇10mg+东莨菪碱0.3mg混合肌注以控制兴奋状态,约半小时后安静入睡,首诊医生诊断为“情感障碍-躁狂发作”,暂予能量合剂及氨基酸等液体静脉滴注,口服药拟以喹硫平为主治疗.入院2天后,患者病情明显改善,接触协调,问话对答切题,情绪平稳,未见冲动言行表现,未诉心急心慌等不适,可自诉部分病情,但仍有朦胧感,不与他人交流,睡眠较多.进一步询问家属得知,患者曾于2002年,在竞选村干部时曾被绑架、遭人恐吓而受到惊吓,三天后被家人找到,回家后即感心急、心慌,夜间无法入眠,逐渐出现乱说乱唱,哭笑无常,说神道鬼,严重时行为紊乱,乱砸东西,打骂亲人,无目的乱跑,不讲个人卫生,饮食不知饥饱,夜间睡眠极少,曾在当地求治,诊断用药均不详,十余天后症状明显缓解.据此,结合既往病史及患者目前的恢复状况,对该病例诊断为：癔症性精神病.

2.讨论

癔症是由于明显的精神刺激或不良暗示与自我暗示等因素作用于易感个体而引起的一组精神障碍,这组精神障碍有着共同的临床表现,概括癔症的“四高”性格为:情感丰富,暗示性强,自我中心,富于幻想[1].其病因学及发病机制尚无定论,其主要表现有分离症状和转换症状两种,但癔症患者通常没有器质性病变或表现出的躯体症状与神经解剖分布明显不符,病程多呈发作性[2],当癔症表现为精神病状态时则称为癔症性精神病.

分析首诊医生误诊的主要原因是病史采集不足和临床思维局限,而造成此问题的原因大致有三：①癔症在普通人群的患病率本来就低,而男女发病率之比大约为1∶ 8 [3],该患者男性,由于接诊医生临床经验不足,对于鲜见的男性癔症病例显然没有心理准备.②患者此次发病并无明显精神因素,而其临床表现不具备明显的分离或转换症状的特点,也不太符合癔症的情绪爆发表现,所以很难把诊断向“癔症”靠近.③患者表现易激惹,言语量多,语速快,自我感觉良好,活动频繁等“类三高”症状,使得接诊医生容易作出“情感障碍-躁狂发作”的诊断.另外,患者并未出现感知综合障碍或思维内容及思维形式的改变,故接诊医生明确排除了精神分裂症的可能.

以下对癔症和躁狂发作予以鉴别：

首先,该病例的表现与“情感障碍-躁狂发作”的主要鉴别点在于：情感障碍是以心境改变为最先和最基础的症状表现,躁狂发作时,情感明显高涨,活动频繁,精力充沛,情绪、言语均富有感染力和持续性,一段时间内都很难平复,而该患者虽有易激惹表现,但在入院2天后情绪即恢复如常,很难支持心境改变的论点.

另外,需要明确：发病有无诱因与疾病本身并无必然联系,没有精神诱因并不能排除癔症的可能,同理,病因明确并不能排除精神分裂症的可能.有研究显示：93.2%的癔症患者在发病前均有明显的精神因素,但仍有6.8%的患者发病前精神因素并不明显,这可能与患者接受暗示和自我暗示有关[4-5].该患者于2002年首次发病,虽然诊断及用药不详,但参考患者被绑架遭恐吓这一严重精神刺激及病情改善之快,预后之好等因素,考虑当时应是“癔症”之诊断.此次发病距离首发虽已有10年之久,但两次的病情表现基本一致,可以对“癔症”的诊断做同一认定.

通过这个案例,提示我们刚接触临床工作的医生们：对于任何疾病,采集病史是第一环节,也是至关重要的一个环节.在这个过程中既要横向比较,也要纵向参考,边采集边思考,绝不放过跟病情可能有关的任何细节；理论知识的掌握固然重要,但要学会将理论适时的应用于实践中,对照病例学理论,加深印象,避免在同一个问题上犯两次错误；医学需要严谨的治学态度,也需要严谨的思维模式,这就需要我们在临床实践中,发散性地思考问题,整合及分析多方面信息,这样才能得出无懈可击的结论.