北京大学肿瘤医院临床路径系统建设历程

临床路径系统建设的背景

临床路径（Clinic Pathway,CP）是由医生护士与其他专业人员针对特定病种的检查、治疗、护理和康复指导等所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划.

由前卫生部组织各方面专家制定的各病种临床路径表单,在各临床路径试点医院都已建立手工管理流程,我院也开展了临床路径管理,然而问题随之出现：

（1） 手工填写的临床路径表单为医生护士带来不少额外的工作负担；

（2）手工填报容易产生字迹不清晰、填报不准确等情况,方式陈旧,监管困难；

（3）管理部门手工汇总,手工统计,工作量大,工作效率低.

手工管理流程,影响临床路径管理的质量和效率,通过鱼骨图（见下页）我们可以分析问题产生的原因.

从人员、流程、纸质上报方式等方面分析,手工管理上报模式极大地影响着临床路径管理的质量和效率,于是我院通过引入临床路径系统,采用信息化手段将临床路径管理电子化,以切实达到提高医疗质量、规范医疗行为、降低医疗成本的目的,将临床路径真正融入医生日常诊疗工作,规范临床诊疗行为,实现路径数据自动上报、实时监管,减轻医务人员的工作负担,提高工作质量和效率.

由医务处总体协调,信息部与厂商共同负责临床路径系统的需求分析、设计、研发、测试、布署等所有工作,从2012年9月开始,计划在2013年初完成程序的试用版本,北京大学肿瘤医院临床路径建设由此展开.

临床路径系统的实施历程

临床路径系统不是一个独立存在的系统,它由三大部分组成：路径定义、路径执行、路径分析.路径定义及路径分析相对独立,而作为主要部分的路径执行部分依赖于HIS系统的呈现,临床路径系统建设是一个如此复杂的系统工程,因此在推广和建设中采用了分阶段走的原则.

1.需求分析阶段

根据临床路径的现状和目标,要具体地挖掘真正的需求以实现最终的目标.

雏形不尽人意：临床路径的特殊性决定了临床路径不会有成形的产品可供“拿来便用”,由于临床科室和管理部门不完全清楚需要一个什么样的系统,而厂商提供的临床路径样例也只是简单地将前卫生部的临床路径表单电子化,对临床医生的工作没太大改观,帮助不大,信息部的领导小组成员讨论后一致认为：我们要的临床路径系统不是简单的路径表单电子化,它应该为临床提供更进一步的帮助和怎么写作.

“拿来主义”遭遇冷落：信息部领导小组准备走出去学习一下北京大学人民医院（以下简称“北大人民”）的先进经验,听了北大人民信息中心关于该院临床路径实现思路的讲解后,大家顿觉眼前一亮,觉得这才是我们所需要的.回来后由医务处组织相关科室的路径管理员讨论新的管理思路,没想到新思路有些“水土不服”,与本院路径管理思路并不一致,最后遭到“冷落”.

转折,新思路本土化得到认可：但是信息部并没有放弃,抱定“系统要真正为临床怎么写作”的目标,继续深入了解需求,与试用科室的路径管理员进一步讨论临床路径的管理思路,与本院的管理模式相结合,得出与本院管理相配套的新思路,这一新思路在该科路径管理员与科领导汇报的科室会议上,得到科领导及全体医生的认可,医务管理部门领导也认可了新的管理思路,并进一步优化管理策略――采取适时适度的路径管理四原则,即入径自由、无缝嵌入HIS、节点合理、变异集中.

入径自由：核心是由医生决定此病人是否入路径,入院诊断时,系统只是提示符合入路径条件,是否纳入路径完全由临床医生把握.

无缝嵌入HIS：从临床医生的操作角度来看,操作方便才是第一要务,要求路径系统无缝嵌入HIS系统,操作界面更友好,符合临床医生的诊疗思路,更顺畅.

节点合理：打破前卫生部“按天记”的节点模式,考虑到医生的可操作性,根据临床事件重新定义路径节点,以霍奇金淋巴瘤为例,前卫生部路径定义节点为住院第1天,住院第2天,住院第3～10天,住院10～13天,住院第14天,现在简化为入院检查日、化疗日节点,更简便,可操作性更强.

变异集中：节点改变时集中填写变异原因,抓大放小减少医生束缚,提高系统可用度.至此,临床路径的方向性问题才真正得以确定下来,以后的工作均围绕此四原则展开.

具体需求的细化（临床路径医嘱执行流程及界面）：路径定义和路径统计相对独立,由临床路径系统完成,这里的重点是路径执行,而路径执行的重中之重又在医嘱.我们抛开路径医嘱的具体执行是HIS系统来实现还是临床路径系统来实现不说,只考虑临床医生怎样最方便.在信息部、试点科室、医务部门及路径软件商的头脑风暴下,路径医嘱本着“一键开立”的方便原则,界面采取了对应路径节点树的方式,医生通过勾选便可快速下达或删除路径内医嘱,开单可视化、检验检查申请一体化的完成,大大改进了临床体验,方便了临床医生.

分工：一方面,考虑到系统实现的安全性、稳定性,系统的运行效率、速度、界面友好性等方面,围绕临床路径三大功能,从HIS系统及临床路径系统所应用的主要技术出发,临床路径公司所用B/S架构更适合于路径定义和报表部分,HIS系统的C/S架构对于路径执行的多交互的应用更优一些；另一方面,从医生操作的角度出发,希望加入临床路径之后要优化医生的操作体验.

综合考虑以上因素,我们决定由HIS系统实现路径执行部分,其余两部分路径定义和路径报表由临床路径系统完成.HIS系统实现路径医嘱的主要执行界面,临床路径系统配合HIS系统的各种数据交互,以向医生展现一个整体的临床路径信息,包括路径节点的转换、路径医嘱的执行情况查询、路径情况查询等均在此医嘱界面做了相应的链接,极大地方便了临床医生.

需求分析工作从2012年9月启动,一直到2012年11月底才告一段落,历时近3个月.俗话说的好,磨刀不误砍柴工,好的思想才会有好的行动.有了正确思想的指导,接下来的程序编码阶段便顺利开展起来. 2.程序编码、测试阶段：

按照之前的分工,HIS系统工程师负责路径执行中相关的界面开发,包括进入路径――路径医嘱开立――路径结点转换（接口）――路径变异填写（接口）等部分；路径定义部分在原来程序的基础上做些本地化的改动；路径报表在原来程序已有报表的基础上又加了些本院需要的报表和监管功能.

HIS系统方面,由于原来的开发工具版本已不能满足此次住院医生站开立医嘱界面中路径医嘱目录树的要求,因此HIS系统工程师（在此由我院信息部工程师承担）在信息部内部和领导一起对升级一事进行了多次研讨,以确保住院医生站系统升级的万无一失.

在程序编码、测试、再修改的不断循环改进中,2012年12月底,形成最初的试用版本.

3.程序布署、试运行阶段

2012年12月中旬在对程序联调的过程中,试用科室路径管理员就已开始了路径定义工作.12月底程序测试完成,第一条试运行路径定义也同步完成,全院住院医生站同步升级为新版本.经过一周的观察,新版本住院医生站运行平稳.2013年1月初,系统开始在胃肠外科试运行,在试用过程中,不断发现问题,改进流程及功能,完善系统.

2013年3月,第二个路径科室开始临床路径的培训及试用工作.系统稳定之后逐渐扩展到全院其它临床路径科室,截止目前,已有8个科室、14条路径在运行.系统运行平稳,科室反馈良好.

临床路径系统建设的成果意义

从临床科室工作质量及效率、医务管理部门工作质量及效率、医疗工作成本这三个方面可以简单对比使用临床路径之前及之后的情况,从临床、管理及教学科研的角度看,均是一种提升,也是我们一直想要达到的目标.从长远来看,还有很大的提升空间,所以临床路径系统建设是不断持续改进的过程.

临床路径系统的持续改进

没有最好,只有更好,持续改进是一个永远的课题.

临床路径使用初期,管理者从信息系统中提取出各种数据,经过加工之后,变成自己监管所需的各种数据及报表,一部分上报给国家卫计委,一部分回馈给路径科室.

2013年年底国家卫计委,又对临床路径的管理提出了进一步的要求,上报的数据要求也更细、更高,所以医务处与信息部再次进行研讨,准备对报表进行调整,将人工参与的部分总结成规则,交由计算机系统去智能判断、辅助管理,此部分需求已提交给临床路径软件商,程序正在调整过程中.

2014年,我院临床路径工作的重点是细化管理,管理部门在系统上线初期只是粗放的监管,对路径医嘱必做项的审核没做太严格的要求,现在系统已平稳,管理部门想细化监管,准备再次组织相关的专家对路径医嘱必做项进行严格的审核,之后要对临床路径依从率（医嘱规范总例数/总入径例数）进行统计,做更高一层的监管.从信息部的角度来说,将致力于使临床路径系统的操作更便捷,进一步提高相关人员的工作质量和效率,更好地为患者怎么写作.