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关 键 词 护理记录 法律问题 对策

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.397

随着社会的发展,法制不断完善、健全,人们的法律意识也日益增强.新的《医疗事故处罚条例》内容加大了对患者的保护,加重了医疗机构及医务人员的责任.作为高风险职业的医务人员,更需要认真学习,要知法、懂法,更好地为患者服务.护理记录是护理人员对病情观察和实施措施的原始文字记载,是具有法律意义的原始文件依据[1].护理记录是有法律意义的原始文件依据,特别是涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士工整地评价事实的最关键的证据,其书写质量就显得尤为重要.制定相应的医疗对策,即保护了患者的合法权利,也是护士自我保护、提高医疗护理质量的需要.

护理记录中存在的法律问题参考属性评定
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护理记录中出现的问题

法律意识淡薄:记录不及时、欠准确、相符性差或随意记录;病情描述不确切,用词模棱两可,使用非医学术语.记录涂改多、漏记、字迹潦草.特殊性检查没有护理宣教记录及签名.危重患者没有时间性记录.署名不实,护士之间执行医嘱时随意签名或代签名,使护理记录失去了真实性、完整性,一旦出现医疗纠纷,势必造成举证困难甚至举证失败.记录带主观性的描述,缺乏客观性、连贯性,不能体现专科护理特点.

防范对策

加强法律知识学习,提高自我保护意识,随着《医疗事故处理条例》的实施,患者自我保护意识的增强,护理人员应学习相关的法律、法规知识,按书写标准认真书写护理记录[2].护理人员应认真学习相关法律知识,特别是对《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员关系密切的法律知识有所了解,从而认真、及时、准确记录.避免由于书写不当引起法律纠纷.


如何写医疗护理硕士小论文
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加强护理记录的规范化培训,提高护士的专业技术水平,避免疏漏,树立起护理记录书写质量的责任意识.

培养护士临床观察能力,以务实态度书写护理记录,护理观察是指护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官,有计划、有目的地考察护理对象的健康状况[3].

加强护理记录各环节的质量监控,保证病历书写质量,实施岗位责任制,责任明确到人,培养护士“记你所做的,做你所写的”这一实事求是的工作作风,是保证护理记录内容能作为法律依据的关键.客观、真实、准确、完整是护理记录书写的准则.

加强医护沟通,做好病例保管:医疗护理记录的不符,主要是医护双方在收集患者的

关于护理记录中存在的法律问题的毕业论文范文
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资料过程中信息来源的误差而产生的,当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时,应主动找医生核实,避免医护记录的不相符性.

强化护理人员的证据意识,新“条例”出台后,护士面临的是举证责任倒置的新形式.举证责任倒置无疑使护士的临床工作又多了一份证据责任,因此,要加强“条例”的学习,掌握“侵权责任法”新规则.

及时补充护理记录:经过抢救的危重患者应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录,并注明补记时间,要准确记录,避免使用含糊词语,书写内容要精确,与治疗相符,记录认真,书写准确,严禁涂改,如需修改时用双线画在需涂改的地方,修改后能辨认原字迹.


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履行告知的义务:医疗护理工作是一种高风险的职业,在法律上医护人员无法承担这种高风险的责任,应加强事先告知,让患者明白既要接受医疗服务,又要接受可能受到损害的风险.患者同意是医疗护理侵权行为的必要免责条件,是医疗护理行为合法性的前提[4].

参考文献

1 殷雷.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:310-311.

2 张琳,张淑英.护理记录中潜在的法律问题分析[J].护理研究,2004,18(4):649.

3 邹立志,谭寿荣,刘镜屏.临床护理观察学[M].广州:华南理工大学出版社,1997:68.

4 杨绍珍.护理人员履行告知的义务的探讨[J].中国实用护理杂志,2004,20(1):67.

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