尿流改道术在尿道下裂修复术中的应用

尿流改道术是指通过手术或手术器械将导尿管置入膀胱,使尿液由膀胱不经过正常尿道,而通过其他途径排出体外.尿道下裂术后尿液及尿道分泌物的引流情况与术后是否发生并发症密切相关,尿道下裂修复手术的同时进行暂时性的尿流改道,有助于保持创面干燥,减少尿液对成形尿道及吻合口的刺激,防止因尿路梗阻导致尿道水肿,减少术后早期排尿疼痛、尿潴留等并发症的发生,使再造尿道在接触尿液前能充分愈合,是保证手术成功的有效措施[1-3].尿流改道手术的主要形式有耻骨上膀胱造瘘、会阴尿道造瘘、导尿管引流、尿道支架管引流[1],本文就尿流改道术在尿道下裂修复术中的应用综述如下.

1.尿流改道术

1.1耻骨上膀胱造瘘：耻骨上膀胱造瘘方法有两种,一种是标准的外科耻骨上膀胱切开造瘘法,手术较为复杂,体表留有明显瘢痕；另一种是使用膀胱穿刺套管针,配合使用导尿管,替代切开术.后一种方法操作简便、相对于前者不易产生膀胱痉挛,广泛应用于严重型尿道下裂需长期引流的患者.

1.2 会阴尿道造瘘：会阴尿道造瘘包括会阴切开造瘘术、会阴穿刺造瘘术.前者具有瘢痕隐蔽、尿液引流自然的优点,但操作技术有一难度,只适用于尾端圆钝无特殊结构的普通软质（橡胶、硅胶）导尿管.会阴穿刺造瘘引导器是中国医学科学院李森恺教授设计,应用该引导器可快速完成手术,准确、可靠,损伤降到最低限度.可以通过会阴尿道穿刺造瘘引导器在膀胱内留置普通导尿管和Foly导尿管.

1.3 导尿管引流：尿道内留置Foly尿管,目前常用硅胶导尿管,内径较大,尿液引流充分,易置换,并可作为修复尿道的支撑管.

1.4 尿道支撑管引流：目前尿道支撑管有多种:多孔软弹尿道支架管、带侧孔的硅胶导尿管、合适直径的硅胶脑室引流管、镍钛尿道支架管等,引流的方式也有所不同[1,4-6].

2.尿流改道术在尿道下裂修复术中的应用

尿道成形术是否行尿流改道及选择何种尿液转流方式, 至今仍有争论.

2.1耻骨上膀胱造瘘：传统的耻骨上膀胱造瘘是经典的引流方法,早期应用于各式尿道成形术中,特别是在行膀胱粘膜尿道成形术时,术中因剥离创面大,易出血,术后均作膀胱造瘘以充分引流.膀胱造瘘尿液转流较充分,引流效果确切[2].Demirbilek等[7]认为尿道下裂术后经尿道引流组患者的术后并发症发生率明显高于耻骨上膀胱引流组,他们建议应用耻骨上膀胱造瘘术.陈新弟等[8]通过将做膀胱造瘘术的尿道下裂成形术病例与用F8～F10号球囊硅胶导尿管做支架并引流尿液的尿道下裂成形术病例进行比较,得出结论为采用Duekett术式和Duckett+Duplay术式一期治疗Ⅱ°以上尿道下裂而且不做膀胱造瘘术的成功率与膀胱造瘘组相近,效果同样满意.但行膀胱造瘘时,由于引流部位不在最低位,并不能完全排空膀胱内尿液,这时当膀胱出现激惹现象时,从支架管及支架管与成形尿道之间,强烈而迅速排尿,其压力很大,加之膀胱造瘘后,膀胱内常有血凝块,堵塞支架管或填充于支架管与成形尿道之间,支架管与成形尿道之间没有良好的间隙,这时再排尿往往会造成成形尿道出血、愈合不良或完全裂开[9].有学者[6]认为耻骨上膀胱造瘘虽无尿液从尿道流过,排除尿液对新尿道的刺激作用,但同时由于新建尿道的水肿,实际上整个尿道处在一种闭合状态,近似于一个实体器官,一旦有积液,向远端的尿道口引流不畅,只能顺着尿道愈合不良的局部继续向外突破,结局便是形成尿瘘.

2.2会阴尿道造瘘：陈伯康等[10]采用经会阴部小切口做膀胱造瘘术,取得满意效果,认为该法有以下优点：①不暴露腹部,方法简单,操作方便；②造瘘部位表浅,切口小,创伤小,无出血；③护理较耻骨上膀胱造瘘方便；④腹部无瘢痕.会阴尿道造瘘技术与新尿道U型支架管联合应用修复尿道下裂,操作简单,属于低位引流,引流通畅,术后护理十分方便,能定时给药,定时冲洗,有利于防止尿路感染和尿瘘,提高手术治愈率[11].

2.3 耻骨上膀胱+会阴尿道双造瘘术：尿道下裂术后采用耻骨上膀胱造瘘及会阴尿道同时造瘘,双造瘘管可以持续冲洗膀胱, 保证尿转流的通畅,大大减少膀胱内分泌物沉积,避免造瘘管堵塞,对减少术后并发症具有重要意义[12].张相波等[13]设计了膀胱会阴双造瘘方法,获得了满意效果.该法优点是：①会阴造瘘口处于最低位置,尿道内分泌物可顺着支架管由会阴造瘘口流出,减少感染机会；②有会阴造瘘管,尿液将不再经前尿道排出,避免了尿液对伤口的浸渍及尿液中细菌引起的感染, 使伤口能较快愈合；③有膀胱造瘘管持续冲洗不但可以清洁膀胱,而且可以保证二条造瘘管的通畅, 为伤口愈合创造良好条件.

2.4 导尿管引流：皮明毅[14]报道24例一期尿道成形术的尿道下裂患儿,不作尿流暂时改道,仅在尿道内留置硅胶Foleycs管,术后6～7天拔管,无1例尿瘘形成和其他并发症发生.有学者[6]认为尿道内置导尿管引流尿液,由于留置的尿管紧贴新尿道,导尿管与新尿道间无间隙,一旦尿道伤口愈合不良,其分泌物通过新尿道与尿管之间引流出尿道口非常困难,从力学角度则以局部薄弱处突破,结果仍然是形成尿瘘.

2.5 尿道支撑管引流：目前尿道支撑管有多种,引流方式也不同.带侧孔的支撑管同时具有支撑和引流作用.Borer 等［15］认为用有侧孔的导尿管引流,同时让含有抗生素的尿液冲洗新尿道是一种相对合理的引流方法.许志坚等[16]用多侧孔硅胶导管作支架兼作导尿管引流尿液,而未作尿液近侧转流.硅胶导管侧孔用眼科剪裁剪或16号针头戳致侧孔呈筛状,侧孔的范围长约5～7cm,以不超出原尿道外口为宜.其近端插入膀胱约1.5～2.0cm,新成形的皮管段的导管则不带侧孔,导管留置时间平均12～13天,拔除硅胶导管后的第1天常规行尿道扩张1次,取得了较满意疗效.李鹏程等[17]将合适的单腔硅胶导尿管剪取需要的长度,并将剪取的单腔硅胶导尿管的侧壁每隔lcm剪一个直径2mm的小孔,将剪好的带侧孔单腔硅胶导尿管用于支撑再造的尿道.同时可通过该支架管插一根直径较小的硅胶导尿管或小儿头皮输液针管至膀胱,引流尿液,在去除硅胶导尿管或小儿头皮输液针管后尿液通过支撑管的侧孔对再造的尿道有冲洗作用,降低尿道感染率,效果满意.蔡盈等[9]在尿道成形术中置放多侧孔硅胶支架管,截两段硬膜外导管作为副支架管置入成形尿道内,不附加膀胱造瘘术,术后可有效清除尿道分泌物,从而减少手术并发症.欧善际等[5]选用合适直径的硅胶脑室引流管做尿道支架引流管,不做膀胱造瘘和会阴造口.Mitchel [18]将硅胶支架管去除顶端的一条,应用劈开的硅胶导尿管代替膀胱引流管,这样的支架管可以随水肿情况不同而扩张和收缩,同时不影响排尿和尿道的引流.Buson[19]认为在Mathieu法手术中应用多孔硅胶管是有益的.而Hakim[20]认为Mathieu法尿道下裂手术成功与否与是否应用支架管无关.张金明等[6]认为带侧孔的硅胶导尿管质地较硬,容易损伤新建尿道,而采用一种为螺旋形弹簧状镍钛尿道支架管,伸缩性好,同时可通过该支架管插一根直径较小的硅胶管至膀胱,引流尿液.李森恺[1]根据多年的临床经验,设计了一种多孔软弹硅胶尿道支架管,该支架管质地柔软,弹性较好,侧孔均匀,结合应用细导尿管引流尿液和外敷弹性敷料包扎,不会对尿道壁造成压迫性损伤,这种方式不但可以防止尿道闭合,保证尿液引流通畅,而且可以引流再造新尿道内分泌物,预防感染,取得了满意效果.

总之,尿道下裂修复手术成功与否不仅取决手术方式的选择及精细的操作,而且取决于尿液转流方式的选择,有效的尿液转流是至关重要的,我们应根据具体的手术方式选择适当的暂时性尿流改道方式.

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[收稿日期]2011-10-24 [修回日期]2011-12-18

编辑/李阳利