网站原创摘 要 ：动脉穿刺置管术是临床麻醉的一项重要操作,教学难度大,学生不易掌握.2009年起,上海长征医院麻醉科（以下简称“我科”）采用1ml注射器辅助改良穿刺术,取得了很好的教学效果.本文通过对改良穿刺法教学的介绍,探讨其在麻醉教学实践中的具体应用.
关 键 词 ：动脉穿刺置管术；改良；麻醉教学
中图分类号：G642.0 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2013）23-0076-02
作者简介：李永华,男,硕士,主治医师,讲师,研究方向为器官移植麻醉与临床教学；石学银,男,通讯作者,麻醉科主任,教研室主任,教授,博士生导师,研究方向为围术期器官保护.
一、前言
动脉穿刺置管术不仅用于持续的血流动力学监测,还可以进行血气分析,是一项非常重要的临床麻醉操作技能.[1]然而,目前该技术仍主要依靠操作者的手感和临床经验,对于刚进入临床实习的学生而言,是很大的挑战.最常见的困难,往往不是穿刺,而是置管.作为军医大学的附属医院麻醉科,我科历来非常重视临床操作技能的培训.2009年开始,经第二军医大学大学委员会的批准,我科逐步将1ml注射器辅助穿刺置管技术用于临床教学,积累了大量的教学资料,取得了良好的教学效果.
二、材料和方法
2009～2011年在我科的实习医生共32名,进入临床后,随机分为传统法和改良穿刺法教学组,对围手术期需要动脉测压的患者分别进行传统法或改良法穿刺10例.记录一次置管成功例数及穿刺时的相关情况.
传统法：术者右手持穿刺针（20G动静脉留置针）,针干与皮肤呈10～20度角进针,针尾见回血后,再进针约2mm后送入外套管.
改良法：首先取一1ml注射器,去掉针头和内芯后,将外筒与已去除后座的套管针（20G动静脉留置针）衔接,做成一个相对延长的“新针”,然后操作者右手持针,针干与皮肤10～20度角进针,针尾见血后再进针约2mm,当注射器筒内见血液呈波浪式向后涌动时,置入外套管；若外筒内血流缓慢或者无血流搏动,可退针至皮下,稍稍调整左右方向,再行穿刺,待血流呈搏动式后涌再行置入外套管.[2]
结果,32名实习医生传统法一次穿刺置管成功率为38.21%,改良法为81.11%.传统法针体回血时间1.74±0.26s,改良法回血时间19.65±1.87s.
三、讨论
动脉穿刺置管术是临床麻醉教学的难点,如果首次置管失败的话,桡动脉因为刺激痉挛或者局部血肿使得后续穿刺置管更加困难.传统法教学时,学生在操作中经常出现“穿刺易,置管难”的情况,较低的置管成功率很容易使学生产生畏难情绪,失去信心,同时也给患者带来更大的创伤和不必要的经济浪费.因此,临床教学中积极地探索新的教学方法,提高学生穿刺置管的成功率,具有重要的意义.
“穿刺易,置管难”的根源就是操作者在穿刺见到血的即刻无法准确地判断外套管是否在血管里,此时是立即置入外套管,还是压低针干继续进针1～2mm后再行置入?实习医生由于操作较少,判断起来尤其困难.血液从针尖回流到针尾需要时间,而这段时间里每个学生穿刺时进针的速度有快慢,如果进针速度快,见血后可以直接置入外套管,如果进针速度慢,必须压低针干继续进针1～2mm后再行置入,否则就会置管失败；此外,因为是靠触摸盲穿,穿刺进针的角度和桡动脉的很容易成夹角,1～02mm就有可能穿破动脉的侧壁,而此时针尾部已经充满了血,操作者无法准确地判断针尖的位置了,很容易导致置管失败.
改良穿刺法将1ml注射器的针筒部分衔接到穿刺针尾,大大延长了回血时间（19.65±1.87s VS1.74±0.26s）,操作者可以从容地根据回血情况调整进针角度和深度,从而提高穿刺成功率.我科的回顾性资料分析发现,实习医生采用改良法后一次置管成功率均大为提高（81.11%VS 38.21%）.教学实践中,学生普遍反映改良法教学效果较好,很快就能熟练掌握置管技巧,对提高自信心很有帮助.当然,改良法所用穿刺针后面的针筒是空的,存在空气污染的可能性,但考虑到穿刺针是现场制作、动脉血是正压而且手术室内空气都进行过净化,所以可以认为是相对无菌的,在我科的教学实践中,也未发现因为改良法穿刺单因素导致的感染.
临床实践中还有一种钢丝针用于动脉穿刺置管术,[3]借助于导丝进行外套管置管,成功率也比较高,但是此针外径较一般动脉穿刺针粗,穿刺疼痛感较强,回血速度较慢加之昂贵（约为普通穿刺针10倍）,因此在发展中国家、尤其是中国很难普及.我科在过去3年的临床教学中也有部分患者采用钢丝针教学法,和改良法相比,一次置管成功率无明显差异.
因此,笔者认为,采用1ml注射器辅助法进行动脉穿刺置管术的成功率高,临床教学效果较好,可以帮助实习医生和低年资住院医师更快地掌握动脉穿刺技巧,积累穿刺置管提高穿刺置管的信心,更好地提高临床教学质量,更好地为患者怎么写作.