改良的空洞清除术治疗重症空洞型肺结核围手术期护理

摘 要 目的：探讨提高空洞清除术手术疗效的具体方法及护理措施.方法：1999年1月来重症空洞型肺结核共计30例,做改良的空洞清除术.术前进行心理护理和呼吸道准备,做好术后护理,进行并发症观察及有针对性的健康指导.结果：治愈率100%,随访0.5～4年,29例能参加工作或者家务劳动,占98.66%,无痰菌复阳者,仅有1例因突发心肌梗死而死亡.提高了患者的生存质量,效果满意.结论：改良的空洞清除术是治疗重症空洞型肺结核非常有效的方法之一,对重症肺结核巨大空洞、局部胸膜闭锁、肺内病灶广泛、心肺功能较差、不适合做肺切除的患者最为适合.

关 键 词 空洞清除术 空洞型肺结核护理

资料与方法

1999年1月来重症空洞型肺结核共计30例,男为19例,女11例.年龄18～68岁,其中21～45岁者25例（83.3%）.病程1.5～3年6例,3～6年9例,6～9年10例,9年以上5例.空洞位于右肺上叶18例,左肺上叶12例,空洞大小4～6cm7例,6～8cm11例,8cm以上12例.30例中大咯血16例,排菌28例,耐药测定结果表明均为耐药者.余肺有结核病灶29例,喉头结核1例.心肺功能情况：正常心电图和大致正常心电图24例,不正常心电图6例,其中有肺性P波2例,心律不齐1例,心肌劳损3例.以测定最大通气量占预计值的百分比作为衡量肺功能的主要指标：50%～60%8例,60%～70%10例,70%以上12例

手术方法：根据空洞病变不同位置设计后外侧切口,以第6肋或第7肋骨后段和肩胛下角为支撑点,撑开肩胛骨,显露并切除空洞所在部位的肋骨（术前根据胸部CT片及X线片确定空洞部位和大小）,一般为第2～4肋骨的后段,前方达前锯肌,后方抵横突.将肋间肌组织及骨衣完整的从胸外筋膜层剥离（肋间肌前段未剪断）,并用温盐水纱布保护,根据空洞周围用纱布保护,将空洞外侧壁做1个与切除的肋骨走行方向一致的“一”字切口,进入空洞内,将其内干酪坏死物质清除干净,碘酒和酒精擦洗之后,用80%的三氯醋酸或石灰酸棉球擦涂空洞内壁杀灭结核菌,用刮勺反复搔刮内壁形成新鲜创面,并用生理盐水反复冲洗；空洞外侧壁同样处理后保留作为填充组织,查找引流支气管,并严密缝合,缝合空洞内壁怒张的血管,彻底止血,将游离好的肋间肌平展移至于空洞残腔内；游离肩胛下角周围的肌肉组织并将肩胛下角切除一部分（4cm左右）,利用肩胛下肌群作为填充物来填充空洞残腔,放抗生素或抗结核药,将空洞外侧壁覆盖在移植于空洞残腔内肌肉瓣的外面,并将切开的空洞外侧壁两端尽量对接缝合固定；肩胛下腔放置引流管,逐层缝合,术后切口部加压包扎.

结果

全组30例行改良的空洞清除术,术后复查胸片显示空洞完全闭合,痰菌全部转阴,无咯血、肩胛下腔感染和呼吸衰竭等现象发生,1次手术治愈率达100%,随访0.5～4年,29例能参加工作或家务劳动,占98.66%,无痰菌复阳者,仅有1例因突发心肌梗死而死亡.

护理

心理护理：术前心理护理至关重要,鼓励患者说出感受及所担心的事情,有针对性地做好心理安抚,最大程度满足患者的要求.做好术前健康教育,向患者及家属讲解术前、术后注意事项及手术治疗的可靠性、必要性,介绍术前、术后护理计划,帮助患者树立战胜疾病的信心.

呼吸道准备：由于病程长,症状重,患者肺功能普遍较差,因此做好呼吸道准备是确保手术成功的关键.①排痰护理：体位排痰,从外到内,从下到上,应配合医师做好抗炎抗结核治疗.②戒烟.③饮食指导：进食高蛋白、高维生素、高热量饮食,必要时静脉补充白蛋白、血浆制品等,以改善全身营养状况,提高机体抵抗力,增强对手术的耐受性.

胸改术后护理：①做好一般护理.②注意有无反常呼吸运动,如轻度反常呼吸可加压包扎,加砂袋压迫,患侧卧位加大吸氧流量,严重的反常呼吸应配合医生予以悬吊,以纠正反常呼吸运动.虽然术前护理人员已向患者讲清了胸带加压包扎的意义,但有的患者会因术后剧烈的疼痛、呼吸困难,而自行放松胸带,所以护士每天要检查胸带的松紧度,胸带松脱的应及时打紧,以免影响术后恢复.注意胸带边缘处皮肤的护理,在胸带边缘与皮肤之间垫好棉垫,以免压破皮肤,如有破损,及时涂抹1%龙胆紫.③功能锻炼：胸改术是一种彻底改变病人胸壁形状的变形手术,因此应鼓励患者术后早期下床活动.

并发症的观察：①反常呼吸活动：胸改术后胸壁软化,在吸氧时胸内压下降,胸壁内陷,在呼气时胸内压增高胸壁向外膨出,这种同正常呼吸时恰恰相反的胸壁运动称之反常呼吸运动.一切胸改术后均有不同程度的反常呼吸运动,经采取积极措施后一般不产生严重症状,经过1～2周后纵隔渐趋固定,反常呼吸运动自然消失；然而严重的反常呼吸可引起纵隔摆动,两侧肺和支气管内的气体相互对流,从而发生缺氧和二氧化碳滞留,同时静脉血返回心脏障碍以及呼吸道分泌物积聚等严重症状,如不及时纠正,可导致肺炎或结核播散和心肺功能急性衰竭.②胸壁软化：胸改术后发生永久性的软化即称胸壁软化.③内出血：一般胸改术后加压包扎可引起压迫止血作用,内出血较少见,因此易被忽视.胸改术后患者发生呼吸困难、不安、脉快、胸腔引流液急速增加,此时应想到内出血的可能性.④肩胛下腔和切口感染：由于胸改创面大,一旦感染多为切口全部感染和肩胛下腔感染,常伴有明显中毒症状,应协助医生及时切开引流和有效的抗生素治疗等.⑤结核病变播散（目前较少见）.

健康指导：①做好结核病知识的健康教育,使患者充分认识到全程、规律化疗的重要性,使患者主动配合治疗.②耐心给患者讲解抗结核药物的作用与不良反应,树立患者的自我保健意识,做到定期复查,有变化随时复查.③要求家属做好患者服药的监督工作,以确保结核化疗的顺利进行.④指导患者饮食、休息和适当活动,做到劳逸结合.