糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用

糖皮质激素具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用,还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用.称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识.在临床工作中激素因具有较强的抗炎抗变态反应作用而广泛应用于呼吸系统疾病的治疗.长期应用激素会产生不良反应,因此,应谨慎应用.本文列举了呼吸系统常见疾病中激素的合理应用,供临床医生参考.

激素用于呼吸系统疾病的使用方法及不良反应

用药方法①吸入法：可使肺部药量较高,起效快,全身不良反应低.多用于哮喘及重度慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺）.②口服法：应选用短效、对水盐代谢影响小的药物,以减少不良反应及便于调节炎症与免疫过程.口服激素4小时后才能起效.③静注法：静脉用药能获得快速、确切的疗效,多用于重症患者.以上方法中,以吸入法最为常用.

吸入法的优点药物被直接送到呼吸道和肺部,作用于局部受体或位点,起效快.可同时吸人多种药物,常用激素与β：受体激动剂合用.无需患者主动吸气配合,特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重的患者.

吸入法给药的注意事项①要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；②选用于粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少；③使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口咽部残留的药量；④教育患者如何正确使用吸人装置.

治疗原则

短期治疗①治疗时间<10天；②无激素依赖可突然停药；③常用剂量0.5-1mg/（kg·日）,1次/早.

紧急治疗①不要太晚（时机）；②不要太低（剂量）；③不要太长（时限）；④选择起效快,抗炎作用强,半衰期短的激素.

长期治疗①选用生物半衰期短的激素；②采用每清晨1次或隔天疗法；③减少到最佳、最小维持剂量.

药物选择①选择肺泡上皮衬液中的分布容积大、浓度高、滞留时间长的激素（如甲泼尼龙）；②选择抗炎性强、水钠潴留小的激素；③注意药物配伍禁忌.支气管哮喘的激素治疗

吸入给药

适应证吸入激素是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药.

常用剂型①布地奈德；②布地奈德福莫特罗粉吸入剂；③沙美特罗替卡松粉吸人剂.

常用剂量根据哮喘病情控制分级调整剂量.一般布地奈德400μg/日,丙酸氟替卡松250—500μg/日能较好地控制哮喘.

口服给药

适应证①中、重度哮喘急性发作；②重度持续哮喘早期.

常用激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙.

推荐剂量泼尼松0.5-1mg/（kg·日）或泼尼松龙40～50mg/日,用药5～10天,症状缓解或肺功能改善后可以考虑停药或减量.泼尼松或泼尼松龙维持剂量最好≤10mg/日.

起效时间至少4小时起效.口服激素与静脉给药疗效相当,安全性更高,便宜,有人推荐口服激素.

静脉给药

适应证①严重急性哮喘发作；②危重哮喘.

治疗原则尽早使用全身激素,并给予氧疗、吸入速效β2受体激动剂、氨茶碱,必要时机械通气等.

常用激素及剂量①甲泼尼龙：40mg/次,静滴,开始48小时内每8小时1次,（80-160mg/日）×2天（起效时间约1小时）.有效后激素减量50%×3天,改口服甲泼尼龙8mg,2次/日,用药5天,直至FEV；达60%-70%.总疗程约7～14天.②琥珀酸氢化可的松200mg/次,静滴,开始24小时内每8小时1次,400～600mg/日,有效后减量.疗程7～14天.③地塞米松抑制HPA轴,尽量避免使用或短期使用.

停药方法①无糖皮质激素依赖倾向者,可在短期（3—5天）内停药；②有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量.

慢阻肺

适应证FEV1<50%并有临床症状及反复加重的重度、极重度慢阻肺；慢阻肺急性加重期病情严重需住院者.

激素治疗方法①FEV1<50%并有临床症状的重度、极重度慢阻肺：长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂或沙美特罗替卡松粉吸入剂.②慢阻肺急性加重期病情严重需住院患者：a,泼尼松龙30-40mg/日,口服,连用7～10天,逐渐减量停药；b.甲泼尼龙40mg/日,静滴,1次/日,3—5天后改为口服；c.布地奈德雾化混悬液+短效β2激动剂雾化吸入治疗.通常对慢阻肺急性加重期给予激素治疗7—10天后应尽快撤除.

特发性间质性肺炎（11P）

适应证①非特异性间质性肺炎（NSIP）、脱屑性间质性肺炎（DIP）及隐源性机化性肺炎（COP）；②特发性肺纤维化（IPF）急性加重期.

NSIP、DIP、COP及UIP泼尼松0.5mg/（kg·日）（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,口服4周；泼尼松0.25mg/（kg·日）,8周；减量至泼尼松0.125mg/（kg·日1疗程6-12月.维持剂量：泼尼松10～15mg/日.UIP疗效不佳时激素减量及联合硫唑嘌呤.

IPF急性加重期可试用甲泼尼龙500-1000mg,日冲击治疗,3天后逐渐减量,4—8周减至维持量.亦可加用环磷酰胺500～750mg/m2,1次/3周.

治疗时机在炎性渗出早期疗效佳,已达纤维化晚期则激素治疗效果差.

结节病

适应证 ①威胁视力的眼部病变、心脏受累或中枢神经系统受累、进行性器官功能障碍、恶性高钙血症；②症状明显或进展的2期结节病以及3期结节病.

方法 初始泼尼松30～40mg/日（或等效剂量泼尼松龙/甲泼尼龙）,重者泼尼松40-60mg/日或1mg/（kg·日）,治疗1-3个月后评估,如有效,则缓慢减量至5～10mg/日.疗程一般应维持至少1年. 肺血管炎Wegener肉芽肿

首选环磷酰胺2mg/（kg·日）,缓解后逐渐减量.病情重者3-5mg（kg·日）,3天后减至2mg/（kg·日）.

激素辅助治疗诱导期：①泼尼松1mg（kg·日）,4-6周,病情缓解后减量并以小剂量维持治疗,需要6～12个月；②病情重者甲泼尼龙1g,用药3天,改泼尼松1mg/（kg·日）,根据病情逐渐减量至维持剂量.维持期：5-10mg/日,疗程1～2年.

放射性肺炎

治疗首选激素①急性期：泼尼松40～60mg/日口服或1mg/（kg·日）,症状改善后逐渐减量10-15mg/日,总疗程3～6周；②重症：甲泼尼龙40—80mg/日静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松.激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差.

外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）

适应证对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者.

用药方法 ①急性型：泼尼松30-60mg/日或甲泼尼龙24—48mg/日,1～2周后或病情改善后逐渐减量,总疗程4～6周.②亚急性型：泼尼松30～60mg/日.2周后逐步减量,3个月后泼尼松减为15—30mg/日,缓慢减量至最低剂量,隔日1次.疗程6个月.③慢性型治疗同亚急性型,但疗效较差.变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）

用药方法①急性期：泼尼松0.5mg/（kg·日）,连服2周或监测肺部阴影改善逐渐减量,一般疗程约4～8周.②慢性期：同急性期,但使用激素最小维持量时间长.③ABPA的治疗需应用抗真菌（曲菌）药物.

粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎

适应证粟粒型肺结核,多发性结核性浆膜炎（心包炎、胸膜炎等）患者伴有较重结核中毒者或大量浆膜腔积液,结核性脑膜炎.

用药原则①需在抗结核治疗前提下使用激素；②在浆膜炎的早期未发生粘连肥厚之前使用；③胸腔炎或心包炎应积极抽胸水或心包积液；④大量胸腔积液可胸腔内抗结核药及地塞米松.

用药方法激素应小剂量及短疗程.泼尼松30～40 mE日,1～2周,继之每周递减2.5mg,至5mg/日,维持5～7天停药.总疗程约3—4个月.

肺孢子菌肺炎（PCP）

适应证HIV感染合并PCP应使用激素辅助治疗.中重度PCP患者（血氧分压<70mmHg）.

首选治疗复方磺胺甲嗯唑.

辅助治疗①泼尼松：40mg/日,2次/日,第1～5天；随后泼尼松40mg/日,第6～11天；泼尼松20mg/日,第12-24天.②或甲泼尼龙静滴,剂量为口服量的75%.

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

适应证①过敏原因导致的ARDS；②感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDS.

激素对晚期ARDS（发病7-14天）可能有保护作用.指南不推荐常规应用激素预防和治疗ARDS（B级）.

有研究观察激素对晚期ARDS（患病7～24天）的治疗,结果显示激素治疗[（甲泼尼龙2mg/（kg·日）,14天后减量）]可明显改善低氧血症和肺顺应性,缩短患者的休克持续时间和机械通气时间,但ARDS发病>14天应用激素会增加病死率.

小结

激素作为首选治疗适应证①支气管哮喘；②特发性间质性肺炎；③累及眼部等脏器及症状明显2期及3期结节病；④放射性肺炎及外源性过敏性肺泡炎.

激素作为辅助治疗适应证①ANCA相关性肺血管炎（Wegener肉芽肿）；②慢阻肺急性加重期；③变态反应性支气管肺曲菌病；④粟粒型肺结核及多发性结核性浆膜炎；⑤肺孢子菌肺炎；⑥急性呼吸窘迫综合征.