电子病案――病案的必然趋势

【关 键 词 】 电子病案, 必然趋势

【中国分类号】 R197【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0358-01

2010年10月14日,卫生部印发《电子病历试点工作方案》,决定在北京市等22个省(区、市)部分区域和医院开展电子病历试点工作.方案指出,开展电子病历试点,建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统,是实现现代化医院管理目标的重要措施,对完善医院管理模式具有重要意义和深远影响.业界专家分析指出,电子病历不能仅怎么写作于临床诊疗,更应该满足二次利用的需求,为决策支持、医学研究、卫生行政、统计机构及其他实体提供临床信息,这也使电子病历成为医疗信息化的核心所在.从以下几点电子病案的优越性不难发现电子病案是病案发展的必然趋势.

1. 完整性

电子病案不是简单地将纸病案记载的各项内容输入电脑,而是通过HIS将个科室的信息汇集在一起,在任何时间、任何地点收集病人的临床信息,不仅能记录病史、病程、诊疗情况、护理文件等,还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态,完成以病人为中心的信息集成,医生可以随时随地提取有关信息,就像医生站在病人床前一样.其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支缓、统计分析等均是纸张病案无法比拟的.

2. 标准性和规范性

现行纸病案虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定,但书写的随意性很大,不同医生所写的病案很难完全规范.而电子病案的实施,必须以医学术语的标准化为前提.电子病案的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均应制定统一的规则,使围绕医院信息系统的相关医疗信息如日常诊疗、医学研究、预防保健、医院经营等能被各部门充分调动和利用.对病案中的各种基本情况也应设立统一编码,如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等,形成地区、国家和国际的标准,以利于信息资源共享与交流.同时,电子病案的开发利用提高了医生书写病案的效率和质量,把医生从繁重的病历书写工作中解放出来,把主要精力放在临床诊治中.

3. 快捷性和共享性

要运用纸病案的信息资料,必须先查索引,找到住院号,然后搬运病案进行翻阅,不仅速度慢,劳动强度大,而且信息不够全面集中.电子病案特有的数据格式和集中的存储,有利于快速检索查询各种资料,提高病案的使用效率,为临床、教学和科研提供完善快捷的怎么写作,同时也减轻了劳动强度,是广大医务工作者乐于接受的方法.同时,医务工作者通过电子病案进行异地远程会诊,医疗随访和疑难病例讨论,消除了相互间的距离差异,使患者得到广域范围内的诊治,实现了地区和全球性医疗资源共享,同时缩短确诊时间、避免了不必要的重复检查治疗,减轻了患者的经济负担.

4.易存储

纸病案的保存,必须有足够空间,规定保存期限,同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题,要消耗大量人力物力.电子病案有效的存储体系和备份方案,能实现大量存储和实时存取的统一,占用空间小,保存容量大,能永久保存.

当然电子病案也存在着诸多的问题,例如安全性差、缺乏统一的医学信息标准,电子病案尚未得到法律认可、缺乏认真总结建设中的经验、模板设计不够完善等,这就需要我们研发和使用过程中不断寻求电子病案的发展方向和出路.

人们对信息需求的数量质量在不断提高,可以说电子病案是时代的需要,时代的产物,是病案发展的必然趋势.作为基层病案管理人员,我期待着电子病案能早日进入我的工作中.