护理记录单书写中潜在的问题

【关 键 词 】护理记录单；潜在问题；对策

护理记录单是病历资料的重要组成部分,可反映患者的病情变化和治疗护理情况,又可为发生医疗纠纷时提供直接证据.《医疗事故处理条例》第十条明确规定,患者有权复印或复制护理记录,从而在法律上明确了护理记录是病历的一部分.如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题.为提高护理记录单书写质量,我院护理部在抓临床护理质量工作时,加强对护理记录单书写质量的检查与考核.每月有专门负责护理文书质量考核成员对护理记录单进行检查,对发现的问题进行反馈和原因分析,针对产生问题的原因采取相应的对策,实现持续改进之目的,使书写质量逐年得到提高.现就2006年1月至2007年12月,每月从全院各科随机抽查住院1周以上运行中病历5份,共140份中发现存在的问题、原因分析及对策报告如下.

1.存在问题

1．1 页面不洁,随意涂改关键字.如：男、女,有、无,左、右,上、下等.

1．2 护理记录与医嘱不符,特殊用药无医嘱.如护理记录单记录显示患者用止痛药、镇静药、退热药、降压药等,查无医生医嘱.多发生于执行口头医嘱未要求医生及时补开医嘱.

1．3 护理记录不能完全如实记录护理行为,准确反映病情变化.护理记录内容未突出护理专业特点,记录内容为患者的病情以及医嘱的内容,一方面造成与医生记录内容重复.另一方面措施实施后,护理效果以及观察到的病情未完全如实记录.如腰缀穿刺患者记录照搬医生腰穿记录全过程,未记录腰穿后采取去枕平卧的护理措施；主观资料记录多,客观资料记录少,常见生命体征平稳,大小便正常,病情稳定,夜眠差等记录.

1．4 护理记录不能反映护理的连续动态过程,护理记录逻辑性差,前后不连贯,甚至矛盾.多发生在,个别班次护士在患者病情变化时,对临时性病情变化时的病情观察,采取的护理措施及护理效果记录不全或漏记,只作口头交班,而下一班患者病情发生急剧变化时.

1．5 危重患者只重视病情记录,护理措施记录不全或缺乏.如昏迷患者每天要采取很多护理措施：口腔护理、翻身拍背、尿管护理、各种管道护理等,但护理记录单无记录或记录不全.

2.原因分析

2．1 护士法律意识淡薄,对护理记录认识不足,思想上不重视,书写不认真.在书写时想当然或在书写时有涂改现象,常出现未执行的内容写在护理记录中,执行过的护理措施未写在护理记录中.或非抢救情况下执行口头医嘱等.意识不到如发生纠纷将处于被动的现实,忽视了护理记录的法规属性.

2．2 护士基本知识水平欠缺.我国的护理教育长期以中专教育为主,虽然近年各个医院加强了护士的再教育,但总体上护士的理论水平和书写水平不能满足护理工作的需求.表现在对病情观察不到位,不能很好地收集资料.造成护士在书写护理记录时抓不住重点,或者只重视患者的治疗,无健康教育内容和无护理措施,记录缺乏专科特点.另外部分护士语言表达能力和综合能力欠缺,都影响护理记录的质量.

2．3 护士配备不足,工作量大.多数医院普遍存在护士缺编现象,导致护士整天忙于打针、输液、领药、发药、做基础护理等操作,无顾及对患者病情的观察和书写.特别是一个人当班时,要照顾几十个患者,单需护士完成的操作性工作,可以使这个护士忙碌不停,根本没有时间作护理记录.所以,作了不记,不能及时记录的现象经常出现.

3.对策

3．1 加强法律知识学习和培训,增强护理人员的法律意识,提高护士认真书写护理记录的自觉性,强化护士法制观念是保证护理记录单书写质量的前提.加强护士对《医疗事故处理条例》和相关法律知识的学习,使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务.认识护理记录单书写规范化是对护患双方利益的维护,也可为纠纷发生时提供有力的证据.

3．2 加强对护士整体素质的培训,提高护士整体素质是保证护理记录单书写质量的关键.护理记录单可反映护士观察、诊疗、护理患者过程,也是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据.护理记录单书写质量反映了护士的综合素质和整体水平.护士缺乏护理记录书写的基本功,会影响对患者信息采集和治疗护理措施描述的准确性,在发生纠纷时使举证被动、无效.

3．3 加强考核,规范管理 制定统一的书写标准,严格规范记录质量.护理记录在记录内容、格式、要求和管理上要适应举证责任改变的新形式,体现护士的责任感和证据意识.统一护理记录格式,在护理记录中,严把护理记录质量关.上级护士有责任检查下级护士书写的护理记录,护士长对危重和一级护理患者的护理记录每天进行检查,对一般患者每周只少检查一次.护理部每月有质控小组成员对运行中的护理记录进行抽查,通过层层把关及时发现护理记录中存在的不恰当措词、用语和缺陷,并及时进行整改.

体会: 护理记录单书写质量是整个医院护理质量管理的重要环节,从法律意义上说,如果未将客观观察到的生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况未做好及时、正确的书面记录.无论护士是否完成操作,都意味着曾未进行此项操作.当发生医疗纠纷时,将会失去主动.因此,强化护士的法制观念,使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权利和义务,认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护.提高护士整体素质,让护士掌握护理文书书写规范要求.在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱,认真执行护理体检,细致观察病情还要增强书写中的法律意识,客观、真实书写护理文书,是保证护理记录质量的关键,一份护理记录单书写质量的高低,不仅代表护士的文化素质、专业水平、职业责任感,更能反映一个科或一个医院的管理水平.因此,护理管理者要加强考核力度,认真检查督促,及时发现和纠正书写中的缺陷及时改正,对避免和减少纠纷、提高书写质量所起的作用也至关重要,它将是一项长期艰巨的任务.同时坚信只要引起重视,常抓不懈,护理记录单书写质量一定能够不断提高.