基层医院护理记录缺陷与干预措施

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)15-0643-02

护理记录是每日护理实践的组成部分,是病人在住院期间接受医疗或护理过程的客观记录,同时也是一个重要的法律依据,但由于目前基层医院护理记录从形式到内容均面临许多问题,对标准化和系统化程度的掌握有待于进一步提高,书写质量仍需要在实践中不断探索和总结.

1.护理记录的缺陷分析

1.1 记录重点不突出：主要表现在记录千篇一律,无法反映个性化病情；记录的内容过于繁杂或简化,无法体现有价值的信息.暴露出护士在资料收集时,不知道如何观察病人和如何索取有价值的信息.

1.2 病情描述不准确：护理资料要充分体现科学的严谨性,但在工作中不难发现,护士由于对病情的评估“标准”掌握不全面,导致病情描述不准确.如描述一病人的褥疮时,不同的护士分别使用了“压疮”和“擦伤”两个概念,未明确两者致伤的原因是不同的.

1.3 记录涂改、潦草、漏签名：《病历书写规范(试行)》规定护理记录中如需进行修改,用双划线在需要修改的地方,修改后能辨别原字迹,并签署姓名和日期.但部分护理记录中仍存在为保持页面整洁而用刀片刮去原字迹的现象,特别是一些重要数字或关 键 词 句的修改,使一旦发生医疗纠纷,其真实性和可信性让人质疑.

1.4 记录缺乏连续性、完整性：护理记录是一个连续和动态的过程,不能象医疗记录那样完全由主管医师负责病人住院全过程的病程记录.如一病人主诉胸闷,护士遵医嘱给予氧气吸入2L/min,但之后就没有病人症状是否得到改善的记录,没有连贯性.

1.5 记录不及时,不使用医学术语：临床护理工作繁琐,护士忙于实际操作而忽视记录的时限性,回顾性记录在临床护理记录中普遍存在,这样的记录给别人造成了护士不及时执行医嘱、延误治疗的检测象；还有存在医护记录的死亡时间不一致,这些不严谨的记录为潜在的医患纠纷埋下了伏笔；少数护士还把腹部疼痛书写为肚子痛,腹泻书写为拉肚子,体温不升写成测不出体温等不规范的医学术语.

1.6 记录与医嘱或病情不符：《病历书写规范(试行)》中明确规定：护理记录是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录.但在临床实践中,部分护士仍存在简单的线性思维,在书写中缺乏思考,只是简单、机械地记录所观察到的现象.对病情变化及严重程度估计不足,缺乏预见性.甚至发生把医嘱记录的是禁食而护理记录却记载了该病人的饮食量这样的低级错误.

2.干预措施

2.1 记录的频次

2.1.1 危重病人护理记录：首先,应该根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2h测量血压1次,护士就应按医嘱要求2h 1次记录；对危重病人的观察是15~30min观察和记录1次,如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,但观察仍应该15~30min,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长.

2.1.2 一般患者护理记录：一般患者护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录,二级、护理患者每周至少书写1~2次；病情变化及时记录；手术患者术前准备情况至少应有1次记录；术后当日至术后第3日应每班记录一次,病情平稳后每周记录1~2次.凡涉及时间均应精确至分钟.

2.2 书写护理过程记录：进行护理过程记录的病人包括：新入院的病人、一级护理以上病人、病情变化的病人、术前1d的病人和术后第1日的病人、术中的病人、有侵入性特殊检查和治疗的病人必须书写护理过程记录.实行谁执行谁记录,如果在紧急救护状态下,无法记忆多项急救过程时,可请他人先立稿,再由执行者记录,不能为他人执行的护理行为作记录.用蓝黑墨水笔或圆珠笔书写,同一页面记录最好使用同色笔记录；按病情发生、发现时间、治疗、处置时间准确记录；并使用医学术语和规范的缩写词,所有测量单位使用国际单位.新入院病人须记录性别、年龄、入院时间、入院方式、简要病史、入院诊断、入院后生命体征、病人的主诉、病情、皮肤情况、处理措施及效果.手术后病人须记录回病房的时间、神志情况、生命体征、皮肤完整性、创口、引流及管道情况；一级护理以上的新入院病人入院后48h内责任护士须完成其记录；一级护理以上病人,责任护士至少每周有一次系统评估记录,每次记录完毕签名.如书写错误时,须在错处画二条横线并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.病人经解释及劝导后,仍执意拒绝接受检查、治疗和护理时,应记录并说明原因.

2.3 记录的内容和格式要求：书写的内容和层次应该符合规范要求,格式要正确,语言要通顺,字迹应工整；书写的内容应该客观、准确、突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体记录,而且要注明时间并签名,如根据病情变化需要更换护理记录时,要作“因病情变化,以下转为‘重危患者或一般患者’护理记录”的字样来连贯.

2.3.1 一般患者护理记录：根据病情有针对性地记录病人的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等.记录化验检查的阳性结果,以便观察病情,但不要记录属于主观分析的内容；一般情况下,理化检验如果不是阳性的结果,可以不记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录.例如,“便潜血++”、“血钾3.0mmol/L、“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的.护理操作的内容应记录操作时间、关键步骤、操作中病人的情况、操作者签名；临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反应等；强调生命体征为记录重点；若病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,“观察”同样也是医嘱,也属记录的内容.手术病人要记录伤口情况,有无引流管、拆线与否以及要向患者及家属交待的的健康指导内容等.

2.3.2 危重患者护理记录：在记录患者资料中,应记录患者的主观(患者主诉)和客观(护理人员观察)资料、患者目前出现的症状及异常检查结果等.如当患者提出不想输液时,应如实记录患者的原话,记录“拒绝输液”则带有护士的主观评判,护理措施是记录针对患者资料和所执行的实际护理活动,如护士为病人实施的健康宣教、出院指导,需要护士认真观察,及时记录；若涉及到病人体内的内容一定要记录,如导尿、灌肠等.

2.3.3 抢救记录：经过抢救的患者要详细记录病情变化经过,如神志、血压、脉搏、瞳孔等变化.按时间顺序记录抢救过程中所采取的具体措施,如药品名称、剂量、用法、气管插管、呼吸机、除颤器的使用、心肺复苏等.例如记录一洗胃病人,一定要记录插管长度、是否插到胃部或气管、注入多少水、抽出多少水、拔管后生命体征等.对病人的病情变化及所采取的抢救要记录具体时间.抢救结束后,务必准确记录停止抢救时间,具体到分钟.抢救过程中如不能及时完成记录,应在抢救工作结束后6h内及时书写并补全护理记录,并注明补记时间和签名.

3.体会

护理记录是护士为病人所提供护理行为的书面证据,能证明护理的行为是否合法,更能加强护患信息的沟通,便于全面、动态地观察病人.通过记录不仅能提高护士的观察、沟通、文字书写能力,还能反映护士的专业水平和增强责任心,有效提高护理质量.

[收稿 2009-04-15]