医保可持续性隐忧

30万外地农民工将在2013年新进入北京的城镇职工基本医疗保险.此前一年,北京医保已吸纳了约170万农民工.

在春节前的北京市十四届人大第一次会议上,北京市人力资源和社会保障局官员透露了上述数据.

将外来就业者纳入医保,客观上使北京面临的巨大收支平衡压力得以缓解.外来就业者年龄结构较轻,兑付高峰尚未到来,现行户籍制度还将导致相当一部分外来人员退休后回到家乡.

数据显示,北京医保2012年支出增速超过了30％,最终维持平衡的主要原因在于,当年4月起,在京外地农民工的加入,使医保得以“扩面”,推动基金收入增速同样达到了约30％.当年医保基金规模约500亿元,收支相当.

上海在2011年就有类似举措,即将年龄结构较轻的外来就业人口纳入医保.

这年7月,275万外来从业人员进入上海医保,当年基金收入增长约27％,统筹基金拥有了近300亿元的结余.

北京统筹基金的历年累计结余也有近200亿元.但是,因城市人口老龄化等原因,基金支出规模已在加速扩大：2005年－2009年间,结余最少的年份也超过23亿元；2010年结余降至约11亿元；2011年,北京医保的结余只有不足8000万元；至2012年,北京医保的累计结余已经不再增长,进入当期平衡状态,累计结余只能支持不足五个月的基金支出.

应对选择之一自然是“节流”.上海和北京先后推行“总额预付”.不过,由于医疗怎么写作市场尚未开放,公立医院处于强势垄断地位,医保机构缺乏控制医疗费用的有力手段,因此,“总额预付”的效果依赖于政治和行政环境压力的大小（参见《财经》2013年第3期“医保‘围城’”）.

调整统账结合

城镇职工医疗保险制度,脱胎于计划经济时代的公费医疗和劳保医疗制度,于上世纪90年代作为国企改革的配套改革推出.

为减少国企改革阻力和平稳过渡,医保制度在设立时选择了“统账结合”的模式,即分为现收现付的统筹基金,以及积累制的个人账户.

具体而言,单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户.

统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任,前者主要用于支付住院和部分门诊治疗的费用,个人账户主要用于支付一般门诊费用.进入统筹账户和个人账户的资金比例大约为2∶1.

在大部分国家,医保并无个人账户的设置,主要设立为现收现付制的统筹基金,这意味着维持当期财务平衡即可维持医保基金的运转.

而中国之所以设立个人账户,主要用意在于通过强制储蓄,积累资金,负担门诊医疗费用.

上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云回忆,在城镇职工医保制度建立之初,上海新老企业的态度各不相同：纺织等老企业医疗费用的负担重,希望尽快将职工纳入社会保险,而石化、钢铁等新企业的负担较轻,认为加入医保是补贴老企业,持能拖则拖的态度.“那时候,医保机构的主要任务就是去劝他们（新企业）加入.”胡苏云说.

个人账户因为是储蓄,不存在贴补他人的可能,从而有利于吸引新企业参保.

然而,医保制度运行至今,“统账结合”模式对于医保制度的可持续性和公平效率的负面作用日益明显.

个人账户的现实和制度设立的目标相反,并不能起到积累的作用.比如,北京的个人账户完全开放,个人可自由支取,并不一定用于医疗用途,实质上分散了医保基金.

目前,医保筹资比率已在高位,且“扩面”接近饱和,随着统筹基金的支付压力进一步增大,对个人账户的调整提上日程.据《财经》记者了解,人社部已将“压缩个人账户占筹资总额的比例”列为研究课题.

对于各省级政府而言,虽无权限修改个人账户比例,但调整个人账户的管理模式则较为可行.比如,北京未来可能模仿上海,对医保基金个人账户实行封闭管理,使得这部分资金只能用于医疗费用支出.

为配合当年的国企改革,医保制度采取了“老人老办法,新人新办法”的政策,即退休人员不再缴费,但同样给予保障,且保障水平高.

而缴费责任和保障水平也分多个档次,“老人”不缴费,但报销比例最高；“中人”缴费少,报销比例较高,“新人”缴费多,而报销比例最低.其公平性显然值得质疑.

在中国医疗保险研究会副会长熊先军看来,确定退休人员不需缴费的原因在于计划经济时代的欠债,是“特定历史条件”的结果.长期以来中国一直没有建立社会化的医保制度,当时的国企,既想要甩掉职工医疗的负担,同时又无力为退休职工提供医保资金,只能将负担推到以后.

职工退休后不再缴费但享受医保,医保基金就需有累积来弥补这部分亏空,而这又与统筹基金的现收现付相冲突.因为现收现付制只要求当期财务平衡,并不需要积累资金.这还带来了累积额度难以确定、异地转移无法接续等诸多问题,直接降低了医保的效率.

此外,医疗费用的支出负担压在在职人群身上,在人口结构年轻的条件下尚可维持,但是由于人口政策等原因,中国人口急剧老龄化,在职人员数量增长趋缓,而退休人员数量增速提高,人口结构的变化会使医保基金当期收入支出无法平衡,债务终将暴露.

在北京,2011年在职人员数量增速约13％,退休人员数量增速超过10％,相差不足3个百分点.而在2007年,两者增速还相差达18个百分点.

退休人员是医疗费用支出的主要人群,以北京为例,北京医保的参保人群中,退休人员约为260万,约占总人数的20％,但其医疗费用支出占比约80％.

北京、上海等大城市可通过吸纳年轻的外来就业人口,暂时缓解医保支付压力.但这种做法只是利用大城市的资源优势,转移了代际矛盾,而不是将之消解.种种“控费”手段,虽可缓解眼前的赤字压力,却无法解决医保结构性的问题.筹资和保障两方都有失公平,造成保障“洼地”,从而催生了诸如“拿着80岁老太太的医保卡去看产科”的医疗费用转移现象.

“社会保障制度如此发展下去,最大的矛盾不是阶层间的矛盾,而是代际矛盾.”胡苏云说：“但定政策的都是‘老人’.”

胡苏云认为,公平有效的方法是根据收入水平确定缴费多少,在起征线之上就应该缴费,“而不是根据退休没退休”.

不过,改变退休之后不缴费的现状,是对当前医保的“根本改变”,风险较大.一位北京人社局官员认为,如果出现收不抵支,理论上有三条途径弥补：提高筹资比率、财政增加投入、降低保障待遇.

然而,筹资比率已无提高空间,降低待遇将遇到民众的强烈反弹,可选的路径“只有财政投入”.计划经济时代留下了的“养老、医疗的社会保障债务,最终都要靠财政投入”.这名官员表示,当前医保部门死保收支平衡,就是为了“延缓财政投入时机”,以免在供方改革没有完成时,投入越多浪费越多.

据此,熊先军建议,财政投入的方式也可以多种多样,包括来自国企的利税,由财政投入分配时对民生领域倾斜,甚至可以模仿某些国家的做法,将烟草利税投入医保基金.

福利化色彩过重

始自2009年的新一轮医改进程中,医保的福利化色彩不断加重.

医保制度在设立之初,虽定位为社会保险,具有二次分配功能,但仍是以保障疾病风险为主,避免参保人“因病致贫,因病返贫”.其体现就在于,保障范围仅限于住院,报销目录范围也相对小.

而此轮医改,强调政策和财政投入对民生倾斜,医保政策的目标逐渐转变为“降低个人医疗费用负担”和“病有所医”,保障水平和保障范围都迅速加码,福利色彩增强,使其逐渐偏离了最初的“保大病”“防风险”的功能定位.福利色彩的增加进一步加大了医保收支平衡的财务压力,不利于医保的可持续性.

从整体而言,中国的医保目前仍处于保障不足的状况,但在北京、上海等各资源集中的大城市中,已经出现保障水平过高、范围过大的迹象.

2011年,城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％；新型农村合作医疗和城乡居民医疗保险则分别达到49.20％和44.87％.2013年,新农合的实际报销比将达到55％.新农合和城镇居民医保的筹资主要来源于财政投入,福利色彩显著.

在保障水平高的北京,个人就医自付的比例已经降至约20％的水平,这一比例甚至低于人均GDP相近时期的美国.

中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏指出,当参保人个人负担医疗费用的比例低于25％时,约束力过弱,参保人就会倾向于过度使用医保基金.

保障范围方面,同样显现出福利化的倾向.北京医保药品目录中有约2500种药品.特别是近年来,扩大了中医药的报销范围.例如将中医治未病（采取中医的预防或治疗手段,防止疾病发生、发展）纳入报销范围,同时提高了报销比例.“导致一些‘吃不好、吃不死’的药物,‘有用,但效果不确定的’药物使用量大增.”北京市医疗保险协会的一份报告如此表述.目前中药在北京医保范围内药品支出中所占的比例已经超过40％.

此外,当前,北京医保基金门诊支出占总支出的比例已接近64％,大部分医保基金支出用于支付一般性的医疗费用（对参保人并不一定构成疾病风险）,与之对应的则是北京医院的门诊人次激增.

中国医保制度的建立是用来替代以前劳保和公费医疗制度.虽然概念上,医保基金“不是政府的钱,而是参保人的钱”,但实际中,仍是由政府管理,政府经办,并未实现社会化,“与计划经济时代的福利性医疗保障并无本质区别.”前述北京医保官员感慨.

事实是,中国人“未富先老”,人口结构急剧老化,年轻人群的抚养负担沉重,并无大规模发放福利的经济基础.医保福利性的增加将使其可持续性面临更为严峻的挑战,并激化代际矛盾.而计划经济时代遗留的社会保障债务更是雪上加霜.

同时,中国的医疗怎么写作市场远未放开；医保制度破碎、统筹层次等制度缺陷低造成效率低下,浪费严重.如此格局,如轻率地公共财政投入将是泥牛入海,难有成效.