社会保险中的医疗欺诈其防范

社会医疗保险中的医疗欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策,采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法,向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为.

一、医疗保险中医疗欺诈行为存在的特点

一是实施欺诈的行为人较为复杂,既有参保人,也有医疗机构,还有用人单位.在利益趋同的情况下,往往参保人与医疗机构人员共同合谋欺诈,以达到非法获利的目的.在欺诈过程中,医疗机构工作人员的作用非常明显,即使参保个人想实施欺诈,往往也要得到医疗机构工作人员的支持、纵容和配合.

二是欺诈种类繁多.从参保个人来看,使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品,由他人代作或代用等.从医疗机构来看,使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚检测病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据；使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用,较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗怎么写作.

三是对异地医疗欺诈调查的成本高、取证难.根据某某市对异地就医检查的情况,外地检查每人每天的成本平均在500元左右（含各种交通费）,受经费情况限制,一年也难以组织几次检查；在检查中,获得外地医疗机构的密切配合也较为困难.尤其是一些退休异地安置人员居住范围广泛,即使在审核中一些报销单据明显存在疑问,也无法进行调查核实.

四是对欺诈行为的处理困难.一种情况是无法处理,往往一个城市中存在几家处于垄断地位的大医院,对其处理涉及到方方面面的关系,很难触及到其根本利益.另一种情况是无权处理,对外地违规医院缺乏地区间的协查合作机制,只能对实施欺诈的参保人简单拒付了事,对违规医院无计可施,无疑助长了一些医院对异地患者的违规行为.

二、对医疗欺诈行为的防范对策

1.对被保险人的防范措施

（1）适当提高医疗保险自负的比例.提高医疗费用的个人支付比例,可以鼓励参加保险的患者参与成本管理,监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋.但是,患者在医疗怎么写作市场上处于劣势,医生对医疗费用的影响力远远强于患者,且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现.由此可见,这种作用是非常有限的.所以,此种方法必须与其它方法配合使用.

（2）基本医疗保险实行全民覆盖.当前,我国应取消公务员、事业单位、企业和农民不对等的医疗保障制度,扩大医疗保险的覆盖范围,真正实现广覆盖.如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健,根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病,全家吃药,用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象.国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险,不允许产生“想保就保,不想保就不保或有病才保的”的现象.

（3）提高全民的卫生保健意识.参加医疗保险后,参保人认为自己拥有保险,患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分,往往会放松对自己的卫生保健工作.针对此种情况,可以采取经医疗机构诊断,因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保.而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励.鼓励大家加强自我保健,增强体质,减少疾病的发生.城市以社区、农村以村庄为单位,定期举办卫生保健知识讲座,提高人民的卫生保健意识.

2.医疗机构道德风险的监控

医疗机构是医疗怎么写作的提供者,医、患双方对信息的掌握是完全不对等的,现行的“以药养医”的医疗怎么写作机制,医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的效益直接相联系,也使医疗机构道德风险不断增长.

（1）保险机构成为医疗怎么写作机构的管理部门.当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门,而保险机构只是支付医疗费用的部门,对医院无管理权,起不到监督作用.应对卫生医疗体制进行改革,使保险机构成为医疗机构的管理部门,卫生部门则起着监督医疗机构和保险机构的作用,对医疗机构提供技术上的指导.

（2）对医疗机构的进行督查.医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查.要建立和加强医疗怎么写作质量的评审和鉴写作度.社会医疗保险机构、单位和病人对医院怎么写作质量、所产生的费用等有权进行监督,比如对不合理的检查费用、用药和治疗费用拒绝支付,产生不良治疗后果的索取赔偿和解除医疗保险合同.医疗保险机构则应及时派专人到医院进行实地检查核实.在患者治疗过程中还应不定期进行巡查.

（3）切断“以药养医”的渠道.政府的管理机构应该加大药品市场改革,一方面,加大医药产品生产结构的改革,提高采购的透明度,杜绝厂家向医院推销药品时暗地给医生回扣,导致医药严重高于成本；另一方面,可以借鉴国外经验,实行医药分离,即医生只拥有处方权,医院只提供相应的诊疗怎么写作,除备有紧急救助所用药品外,不直接向患者出售药品,病人凭医生的处方到定点药店购写药品.这样,医院和医生不直接涉及药品利益,可以有效地遏制药费的大量增加.

（2）卫生总费用的筹资渠道.卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭.政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从八十年代初最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%.家庭筹资却从20.4%上升为60.0%,并且城乡差距越来越大.我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少,个人支出自然大幅度增加,最后都表现为个人看不起病、吃不起药.国家相对减少对卫生事业的投资和拨款,又对集资加以限制,鼓励卫生医疗机构广开财源,提高效益,采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩,把医疗卫生事业作为一个产业来经营,这一切都具有促使卫生保健系统进入市场,或使其逐步适应商品化的倾向.

（3）医疗保险保障水平不均等.目前,我国医保享受水平非常不平衡.公务员实行在规定的用药范围内,按每个人工龄长短的不同,按不同百分比实报实销；事业单位和效益好的企业则按单位的不同情况有一定补贴；多数企业和自由职业者在门诊看病用药或在药店写药品时只能用本人每个月划入个人帐户的少量费用,住院才能享受到医保带来的福利；更有甚者,老人和学生儿童享受的居民医保只有在住院时才能享受,门诊费用基本自费.基本医疗保险覆盖面过窄,造成一种普遍的现象就是一人生病全家吃药、一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题.

（4）医疗制度不完善.具体表现为政府制定的“以药养医”政策,使医疗怎么写作的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存,并且还要从药品的销售中获利,医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系.医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩,想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择.部分地区出现平时不参加社会医疗保险,身体出现不适需要住院,就以自由职业者身份去参加医疗保险,出院后就停止缴费.也是制度上的缺陷.常宁市中医院的“经济管理方案”,就是一种“以药养医”政策的具体体现.这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收,并且这种制度并未触犯现有的法律和政策.院方声称,经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件,具有明确的政策法律依据.这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式.政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益,财政自给,这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注.因为预防和保健在经济上是不盈利的,因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向,从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患.湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象,就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一.之所以出现这种情况,就是国家体制和政策造成的.

三、道德风险的防范

以上分析了道德风险产生的原因及其根源,道德风险给多方的利益带来了损失,是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象.加强对道德风险的防范也是势在必行.如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手.

1.对被保险人的防范措施

（1）适当提高医疗保险自负的比例.提高医疗费用的个人支付比例,可以鼓励参加保险的患者参与成本管理,监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋.但是,患者在医疗怎么写作市场上处于劣势,医生对医疗费用的影响力远远强于患者,且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现.由此可见,这种作用是非常有限的.所以,此种方法必须与其它方法配合使用.

（2）基本医疗保险实行全民覆盖.当前,我国应取消二元社会,不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治,通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度,扩大医疗保险的覆盖范围,真正实现广覆盖.如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健,根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病,全家吃药,用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象.国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险,不允许“想保就保,不想保就不保”的现象.

（3）提高全民的卫生保健意识.参加医疗保险后,参保人认为自己拥有保险,患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分,往往会放松对自己的卫生保健工作.针对此种情况,可以采取经医疗机构诊断,因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保.而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励.鼓励大家加强自我保健,增强体质,减少疾病的发生.城市以社区、农村以村庄为单位,定期举办卫生保健知识讲座,提高人民的卫生保健意识.

2.改革现行的医疗卫生体制

现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的.其实许多问题都是政府在体制上没有理顺,各职能部门没有负起应负的责任而引起的.必须对目前的医疗卫生体制进行改革.

（1）整顿药品生产、流通渠道.药品由药品生产企业流通到消费者身上时,是通过层层加价的方式进行的,已远远超出药品本身的价值.我国生产药品的企业众多家,药品利润多数被药品经销商所赚取,企业在销售领域投入的经费过大,销售成本过高,不利于企业的长远发展.应对现有的药品生产企业进行重组兼并,砍掉一些规模小,水平低的企业,优化企业品质,提高规模生产能力.药品营销企业同样存在小众的现象,相互之间为生存,不断进行着恶性的竞争,经销商为了使自己写作技巧的药品及医疗器械能推销出去,采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂,已成为医疗界的一个大毒瘤.对此,可以采取药店直接由医疗保险机构经营,药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间进行业务往来,有利于企业的长远发展.

（2）将事后按怎么写作项目后付制改为按病种预付制.按病种预付制,就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度等因素,将病人归入不同组,每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例.再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级,对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准.借鉴国外一些国家的成功经验,按病种预付制强化了医院降低成本的动机,使医疗怎么写作提供者承担了部分医疗成本风险,同时考虑不同病种和不同医院的级别,议定各项怎么写作的合理收费标准.美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后,在促进医院努力提高医疗怎么写作的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效.按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式.

（3）提高国家在卫生费用方面的投入.尽管卫生费用的总额增长较快,但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度.且这种增长是在国家投入不断减少、个人支出不断增长、个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的.只要多数百姓自费就医,看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用,看病贵就是社会挥之不去的阴霾.不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制,不从分配制度上兑现宪法的承诺,看病难、看病贵的问题就会一直持续下去.因此,提高国家对卫生事业的投入是根本.

（4）加强疾病的预防和保健工作.国家对预防和公共卫生事业的忽视,也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学.今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防,如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等,今后将要为此付出高昂的代价,更何况健康方面的损失具有不可逆性.世界银行1992年的一个研究报告预测,按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去,卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%.如果是加强预防,提高现有的医学水平和怎么写作效率,这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%.可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资,它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义.建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构,为本社区的居民提供医疗保健及预防知识.

结语：本世纪上半叶我国人口进一步老龄化,对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力.目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题,不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战.我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗怎么写作资源利用的效率,同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责.表面上看,患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的.根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业.只有国家改变认识,改革目前的医疗制度,才能改变目前的状况.不管是从社会效益还是从经济发展的角度,国家都应该更加重视医疗保健事业,应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分.预防为主,免除后患,曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处,是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝,应该保持和发扬.应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化.当前,我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病,而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题,而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题,而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题.健康是人类共同美好的追求,每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利,医疗卫生怎么写作不论从经济,还是从医疗的角度,均应体现“以人为本”的原则.国家理应实现全民医保,不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号.