投资医疗机构的法律

看病难一直是困扰中国的一大难题,政府也一直致力于医疗体制的改革.如果从1985年国务院发布《关于卫生改革若干政策问题的报告》算起,医疗体制改革已经经历了20余年,虽然没有取得实质性进展,但已成为人民群众及有关人士长期关注的问题.不仅如此,由于医疗体制改革也意味着医疗机构向社会资本(包括外资)开放的可能性,垂涎于中国医疗市场的社会资本也一直关注着中国医疗体制改革的动向.

2010年11月26日,国务院发布了《国务院转发发展改革委卫生部等部门关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(以下简称“58号文”),确定了医疗机构对社会资本开放的改革方向.

58号文关于医疗机构设备资本准入方面主要提出了六条措施：鼓励和支持社会资本举办各类医疗机构；调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本；合理确定非公立医疗机构执业范围；鼓励社会资本规范参与公立医院改制；进一步扩大医疗机构对外开放；简化并规范外资办医的审批程序.此外,58号文给予了非公立医疗机构在税收、土地等方面的优惠政策,确定了将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围,非公立医疗机构的退出政策也将得到完善.

58号文的出台是否能对解决中国看病难的问题有所裨益还需要时间的检验,但由于58号文确定了对社会资本开放的原则,并给予了非公立医疗机构在税收、土地及退出方面的种种便利,对于社会资本而言,却是实实在在的投资医疗机构的直接利好.

对于58号文的出台,一些医疗界的专业人士认为民营医院的春天已经到来.可以想见,随着58号文的深入实施以及有关配套政策的进一步出台,医疗机构领域的投资,包括新设、并购和公立医院改制,将日渐活跃.事实上,一些VC和PE早就开始觊觎这块蛋糕了.医疗机构的营利性选择

根据58号文的规定,国家“鼓励社会资本举办非营利性医疗机构,支持举办营利性医疗机构”.可见,相对而言,国家更倾向于举办非营利性医疗机构.

关于营利性和非营利性医疗机构的界定,根据卫生部、国家中医药管理局、财政部、国家计委联合制定并颁布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的规定,非营利性医疗机构是指为社会公众利益怎么写作而设立和运营的医疗机构,不以营利为目的,其收入用于弥补医疗怎么写作成本,实际运营中的收支结余只能用于自身的发展,如改善医疗条件、引进技术、开展新的医疗怎么写作项目等.营利性医疗机构是指医疗怎么写作所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构.政府不举办营利性医疗机构.

根据我国现有的法律规定,营利性医疗机构和非营利性医疗机构在登记和税收等方面也存在较大差异.

(一)登记

社会资本举办的非营利性医疗机构,应适用《民政部、卫生部关于城镇非营利性医疗机构进行民办非企业单位登记有关问题的通知》的规定,在民政部门进行设立登记.从主体性质上看,非营利性医疗机构属于非企业法人.

根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的规定,营利性医疗机构在获得《医疗机构执业许可证》后,还应依法到工商行政管理、税务等有关部门相关登记手续.可见营利性医疗机构的设立登记部门不是民政部门,而是工商管理部门,即国家或地方工商局.从主体性质上看,营利性医疗机构属于企业法人,且大多会采取公司制的组织形式.

(二)税收

58号文确定,营利性医疗机构须根据国家有关规定缴纳企业所得税,但可免征营业税.根据现行《中华人民共和国企业所得税法》及其实施条例的规定,符合条件的非营利性医疗机构可以免征所得税.

除上述两点主要区别外,非营利性医疗机构一般不能作为保证人,也不能以其医疗设施作为抵押,而营利性医疗机构则无此限制.此外在投资者退出机制方面也有不同.

营利性医疗机构和非营利性医疗机构本质上并不存在优劣之分,投资者应根据自身的特点和目的确定投资于营利性或是非营利性医疗机构.实践当中,即使是以获利为目的的社会资本投资于医疗机构时,也未必一定会选择营利性医疗机构,非营利性机构也可能成为他们的选择.其原因在于,非营利性医疗机构具有税收和政策方面的优势,虽然不能直接分配利润,投资者可以通过医疗上下游产业链获取利润,如药品和医疗器械供应,基建、物流等,还可以通过很多并不违法的方式转移非营利性医疗机构的利润.此外经营良好的医疗机构还可成为投资者的优质资产.

根据《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》的规定,城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作医疗机构一般定为营利性医疗机构.因此若社会资本欲举办非营利性医疗机构,则应尽量不采用城镇个体诊所、股份制、股份合作制和中外合资合作的形式.

投资主体

58号文及其他有关文件没有明确何为社会资本,一般而言,社会资本可理解为非国有资本,包括自然人、法人和其他组织.58号文仅原则性确定了鼓励和支持社会资本举办医疗机构的政策取向,对于是否所有社会资本都可以投资于医疗机构,是否有相应资质或资金规模的限制,并未进行明确规定,但是相关限制性规定也可见于部分现有法规.

《医疗机构管理条例实施细则》第十二条可以视为是对投资主体的限制,根据该条规定,不能独立承担民事责任的单位、正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人,医疗机构在职、因病退职或者停薪留职或发生二级以上医疗事故未满五年或因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员、被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人不得申请设置医疗机构.该条同时规定,有关省、自治区、直辖市政府卫生行政部门可以对医疗机构投资主体进行特殊限制.而部分地方政府部门也的确对投资主体提出了特殊要求,例如《湖北省医疗机构管理实施办法》即规定处在甲、乙类传染病传染期、精神病发病期以及其他不宜开展诊疗活动的人员以及具备湖北省卫生行政部门规定的其他情形的人不能申请设置医疗机构.通常而言,社会资本举办医疗机构并不需要具备医疗行业的运营管理资质或经验,实践当中非医疗类机构设立医疗机构的也比比皆是.

对于外商投资医疗机构的投资主体,《中外合资、中外合作医疗机构管理暂行办法》则明确要求合资、合作的中外双方应当具有直接或间接从事医疗卫生投资与管理的经验,此外还须能够提供国际先进的医疗机构管理经验、管理模式和怎么写作模式,或能够提供具有国际领先水平的医学技术和设备或可以补充或改善当地在医疗怎么写作能力、医疗技术、资金和医疗设施等方面的不足.可见对于中外合资合作医疗机构而言,投资主体的资格要求比内资医疗机构更为严格.

在58号文发布之前,外商投资医疗机构是现行《外商投资产业指导目录》中的限制类产业,并仅限于中外合资和中外合作两种投资方式,且中方的股权或权益不得低于30％.根据58号文的规定,境外资本举办医疗机构调整为允许类外商投资项目,且具备条件的境外资本将在我国境内设立独资医疗机构进行试点,逐步放开.

公立医院改制

58号文鼓励社会资本参与包括国有企业开办医院在内的公立医院的改制,将公立医院转至非公立医疗机构,以适度降低公立医院的比重.长期公立医院改制是医疗体制改革中最复杂的一部分,尽管国家在已出台的文件中多次倡导公立医院的改制,但对于如何改制,目前尚无统一规范,各地的实践也不尽相同.总的来说,公立医院的改制都是由当地政府部门主导,而最复杂的问题就是资产和人员的处置问题.

公立医院的主要资产应包括土地,房产、医疗设备以及专利、专有技术等知识产权.和其他国有企事业单位一样,公立医院通常都存在产权混乱、不清晰的情况,甚至不能作为独立的产权人对资产享有相应的权利.土地和房产的产权人不清晰,或者无登记或者登记于不同的主体名下,甚至可能被其他单位或个人所控制.本属于医院的专利、专有技术等知识产权也有可能登记于个人名下或为个人占有.社会资本参与公立医院改制时,核定资产、界定产权关系是首当其冲要解决的问题.目前我国对于医院资产的产权界定尚无相应的法律法规,虽然具体操作可适用国家和地方在国有产权界定方面的规定,但实践操作中仍然是个庞大而复杂的任务.

公立医院改制并非仅仅是投资者和地方政府部门及医院领导人员的事,更关系着医院众多员工的切身利益,必须让包括医生在内的医院员工积极参与并获得更实际的利益,改制方有可能顺利进行.2009年杭州第四人民医院产权制度改革就曾遭遇近百名医务人员在市政府门口的尴尬,虽然的原因据说是因为国有产权被低估,对自身利益的担忧才是真正的原因.

一般而言,作为事业单位的公立医院,其人员结构归纳起来可为三类：第一类是编制内聘用人员,包括签订聘用合同的编制内聘用人员和无须签订聘用合同的编制内聘用人员；第二类是编制外人员,包括档案内部管理的编外人员和档案外部管理的编外人员,编外人员一般实行企业化管理,与事业单位签订劳动合同；第三类是劳务派遣人员,是通过劳务派遣形式招用的.在公立医院改制中,第二类和第三类人员的处置相对简单,只需适用劳动法律法规的有关规定续约、解约及补偿即可.第一类人员因很大程度上不适用劳动法规,在工资待遇、房屋福利、退休待遇等方面相对于其他两类人员而言也存在很大差异,其处置则相对复杂.实际上,第一类人员通常都是公立医院人力资源中最核心的部分.对此类人员进行处置时,不仅需要根据劳动法律法规的有关规定,核实工龄、确定待遇,还需兼顾各个人员特殊情况.除此之外,给予骨干人员股权激励是个不错的选择.

尽管社会资本参与公立医院改制远比新设医疗机构或收购非公立医疗机构复杂得多,但由于公立医院拥有私立医院不具备的资源,如免税、定点医保以及相对成熟的市场等,还是会有很多社会资本愿意参与公立医院的改制.但是由于公立医院改制目前正处于试点阶段,缺乏统一规范,地方政府往往同时充当政策制定者和参与者的角色,由此导致社会资本在改制中处于不利的地位.

浙江湖州肛肠医院的改制就是一个典型的例子.几年前,湖州肛肠医院进行了改制,公立医院成为公有股所占比例不足30％的营利性医院,改制后,医院得到了迅速发展,而如今却面临再次被政府低价回购的命运.

上市构想

对于营利性医疗机构的社会投资者,尤其是VC和PE而言,医疗机构上市有着不可抗拒的吸引力,是其投资退出医疗机构的最理想方式.医疗机构上市在中国早已成为现实,通策医疗、爱尔眼科等均为在中国IPO上市的医疗机构.

由于中国IPO上市程序复杂,审批期限冗长,境外上市似乎也可成为医疗机构的另一种选择.华夏医疗通过借壳方式在香港上市,佳美口腔也曾计划到纳斯达克上市.

随着医疗机构对外资的进一步开放,外商独资医疗机构的放行,很多境内营利性医疗机构都有可能实现境外上市.即使是非营利性医疗机构,似乎也可以借鉴教育机构,如新东方上市的方式,即合同控制的模式,实现境外上市.

果真如此,医疗机构或许将迎来一场资本盛宴.