高血压病社区管理体会

[摘 要 ] 目的 探讨高血压病社区管理模式,以规范高血压病的防治.方法 自2009年至2010年将社区内的高血压病患者157例,进行高血压社区综合管理,给予药物干预治疗,定期家访、健康教育、家庭保健等指导.结果 社区内高血压病血压控制达标率由2009年5.8%提高到2010年的35.9%.结论 社区高血压患者实施规范化管理措施,有效提高患者对高血压病的认知水平和服药依从性,能有效的控制血压.

[关 键 词 ] 高血压； 社区； 管理

[中图分类号] R19[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02

1.资料与方法

1.1 一般资料 2009年社区内40岁以上居民健康体检,其中符合《中国高血压病防治指南》(1999年版)标准的高血压病患者共156例,其中,男89例,女性67例；年龄为40-86岁,平均年龄61.8岁,病程4-26年,主要临床表现为头痛、头昏.血压波动的主要诱因：劳累、情绪激动、饮酒、吸烟和饮食等.靶器官损害的有118例.靶器官损害指标为：①心脏方面：左心室肥厚,心肌缺血,陈旧性心肌梗死,心力衰竭史；②脑血管：有中风或一次性脑缺血发作病史；③肾脏：有蛋白尿；④眼底：视网膜动脉狭窄.其中有87例为两个或两个以上的靶器官损害.

1.2 高血压诊断标准 1)1999年WHO/ISH推荐标准,收缩压≥140mmHg,舒张压≥90mmHg.2)《中国高血压病防治指南》(2005年修定版).

1.3 方法

1.3.1 建档,危险分层 对高血压患者以家庭为单位建立档案,对建档患者进行危险因素评估,了解靶器官损害情况,根据体检结果对患者进行危险分层.

1.3.2 健康教育 每月在社区内进行高血压健康教育讲座,从高血压的危险因素、形成、危害到高血压病的饮食预防、诊断、治疗等方面进行健康科普讲座；在社区建立高血压病知识宣传栏,每3至6个月更换一次内容；对建档管理的高血压患者进行个案分析及针对性指导.

1.3.3 生活干预 控制饮食,合理运动,控制体重,提倡每人每日食盐降至6g,减少膳食脂肪、总脂肪＜总热量的30%,油20-25g,少吃糖类和甜食；提倡戒烟、限酒；在控制饮食的基础上,提倡快走、慢跑、太极拳等有氧运动,保持乐观心态,提高生活质量.

1.3.4 合理用药 1)低危者且血压轻度升高者,可行改善生活方式或单药治疗.2)对于血压升高显著或高危者可行联合用药,从小剂量用药,逐渐降压,不宜过快.心力衰竭：利尿剂、β阴滞剂、ACEI；心肌梗死后：β阻滞剂、ACEI；冠心病高危因素：利尿剂、β阻滞剂、ACEI、CCB；糖尿病：β阻滞剂、ACEI、CCB；慢性肾病：ACEI、CCB；预防中风复发：利尿剂、CCB.3)控制危险因素的药物阿斯匹林抑制血小板聚集,调脂药,降糖药等.

1.3.5 血压控制目标值 高血压患者：<140/90mmHg；糖尿病患者：<130/80mmHg；肾脏受损患者(蛋白尿<1g/24h)：<130/80mmHg；肾脏受损患者(蛋白尿＞1g/24h)：<125/75mmHg.

1.3.6 监测随访 开始每周监测血压,待血压稳定后每月监测血压,定期评估并记录在案,对不能自觉复诊患者询问指导.对因心脏血管疾病或其他疾病需进一步检查或住院治疗的患者实行双向转诊,并对转诊情况记录入档,出院后继续进行社区管理.

2 结果 社区内高血压病血压控制达标率由2009年的5.8%提高到2010年35.9%,高血压合并脑血管病及心血管病的发病率亦明显下降.血压控制达标者的头痛、头昏等症状明显减轻或缓解.血压控制平稳或较平稳的患者,每年住院次数亦明显下降.

3 体会 通过以上结果可以发现社区健康教育及治疗对高血压患者的康复起到了非常关键性的作用.社区治疗从高血压病的症状、诊断标准、危害和防治等方面进行定期教育和指导,从而提高了他们对高血压病的进一步认识和重视,使84%的患者掌握了我们的教育内容,自觉地接受了各自具体的治疗措施和方案.采取合理的自我保健方法,坚持正规长期服用降压药物,使血压控制在正常范围内,防止严重并发症的发生及靶器官的进一步损害.减轻或缓解了症状,提高了生活质量.减少了住院次数,从而为患者及其家属减少了经济费用和负担.社区治疗为老年高血压患者提供了更多的方便.因此,我们每一个医务工作者及有关部门要重视和支持及投资社区医疗工作,使其更加广泛深入地开展.对有高血压病和有家庭史的高危人群进行长期的随访和监控,同时开展大规模的人群普查,做到早发现、早治疗,使高血压的危害降至最低水平.