高血压患者分级管理目标

我国是高血压大国,大约每5个人中就有1个是高血压患者.高血压病的危害不仅仅表现为血压的升高,如不予治疗,对心脏、脑、肾脏等都将造成不可逆转的损害.但高血压并不可怕,只要控制好血压,使之长期稳定在140/90mmHg以下,就不会对身体造成危害.高血压是一种慢性疾病,需要终身治疗,要求高血压患者学会管理自己的血压.而对患者来说,学会自我控制血压首先就要了解自己属于哪一类人群,血压控制的目标是多少.

没有合并症的单纯原发性高血压患者

单纯原发性高血压,没有合并糖尿病、冠心病、脑中风、肾脏功能不全,年龄<80岁,建议血压控制在低于140/90mmHg,最好达到120/80mmHg以下.

目前有大量研究证实,将血压控制在140/90mmHg以下,与血压在140/90mmHg以上相比可以显著降低心脑血管事件的发生率.但同时我们也发现,血压与心脑血管疾病存在U型曲线,血压低于110/70mmHg可能增加心脑血管事件.所以血压控制的目标不是越低越好,而是在适当范围最好.

有合并症的原发性高血压患者

高血压患者如果同时还有糖尿病或肾脏功能不全,血压应控制在130/80mmHg以下.但对老年人或同时合并严重冠心病、卒中患者,血压控制在140/90mmHg以下即可.

高血压合并糖尿病、冠心病、脑中风或肾功能不全的患者,再次发生心脑血管事件的风险显著升高,目前的研究发现,对这部分人群强化控制血压,可以降低心脑血管事件的发生风险.

单纯收缩期高血压患者

单纯收缩期高血压指的是收缩压高于140mmHg,而舒张压低于90mmHg,常见于老年患者,与大动脉弹性降低、动脉硬化有关,年轻人很少出现此类型高血压.这一类型的高血压,主张将血压控制到140/90mmHg以下.对于舒张压已经过低（低于60mmHg）,而收缩压高于150mmHg的患者,仍需要使用降压药物治疗,至少将血压控制在150/90mmHg以下,舒张压不低于50mmHg.很多老年患者因为舒张压低不敢用药,导致收缩压过高发生卒中,实在是本末倒置.

50岁以后收缩压随着年龄的增加而增加,而舒张压随着年龄的增加而降低,60岁以上的高血压基本没有很高的舒张压,在老年人中多是因为收缩压过高导致脑中风,很少因为舒张压低导致脑中风.尤其在咱们中国,老年人因脑中风死亡的比例是心肌梗死的10倍,控制收缩压就显得尤其重要.因此老年患者收缩压高一定要用药物控制,而降压药物对正常或偏低的舒张压影响不大,收缩压很高而舒张压偏低的老年患者应用低剂量降压药物不必担心舒张压过低.

单纯舒张期高血压患者

单纯舒张性高血压,指的是收缩压<140mmHg,舒张压〉90mmHg的患者.控制目标是舒张压<90mmHg.这种类型的高血压主要的治疗方法是控制饮食、坚持运动、减轻体重,辅以药物治疗,单纯药物治疗效果欠佳.

单纯舒张压增高多是高血压病的早期阶段,多见于年轻人,近期预后较好.但这不代表我们可以轻视单纯舒张期高血压,舒张压高同样可以导致心脑血管事件风险增加.如果不正视,不给予治疗,单纯舒张期高血压是可以转变为经典性高血压,即收缩期、舒张期的血压均升高.治疗不及时的话,随着年龄增长,并发症会越来越多.老年人由于有不同程度的动脉硬化、血管弹性降低,因此其高血压的表现多是收缩压增高,舒张压不高反低.年轻人则不同,他们的高血压不少是收缩压不高,舒张压却异常得高.已有临床资料表明,舒张压的高低与心脑血管并发症也有密切关系.将收缩压正常,舒张压高达105～110mmHg的人与舒张压正常的人（在70～75mmHg）比较,发生心脑血管并发症的概率可高出3～5倍.因此,对于中青年高血压患者,舒张压增高应引起足够的重视.

老年高血压患者（年龄>65岁）

对这一类型的高血压患者,血压应控制在150/90mmHg以下,如能耐受可降至140/90mmHg以下.对于年龄在80岁以上的老年患者,血压控制在150/90mmHg以下即可.

老年高血压患者多为单纯收缩期高血压,强调收缩压达标即可,要避免过度降低血压.在能耐受前提下,可逐步降压达标,避免过快降压.因为已届老年,加上长期高血压,脑动脉存在动脉硬化,脑循环自身调节机制已经减弱,这时如果血压降低过快或血压过度降低都容易导致脑缺血中风的发生.

妊娠高血压患者

对于妊娠高血压患者,血压控制目标为收缩压130～140mmHg,舒张压80～90mmHg.这类人群治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估,治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行.非药物治疗为首选治疗,一般在血压≥150/100mmHg才开始药物治疗.

难治性高血压患者

难治性高血压的定义是在改善生活方式的基础上,合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后,血压仍不达标,或至少需4种药物才能使血压达标,也称顽固性高血压,约占高血压人群的15%～20%.这类高血压患者,血压控制目标仍然是140/90mmHg以下.

血压控制不能达标的原因包括如下几种：血压测量方法不对；白大衣高血压,识别这类患者非常重要,如果盲目加用降压药物容易导致低血压,可使用家庭监测血压或24小时动态血压来发现；患者未坚持服用降压药物或者降压药物使用时间不对或者降压药物选择错误；患者存在慢性疼痛或焦虑情绪；患者生活方式不健康如食盐过高、过度肥胖等；如排除上述因素,要考虑继发性高血压可能,进行筛查.如果血压控制不佳,要先从以上几个方面找原因,不要盲目地大把吃药或随意更换药物,以免导致血压忽高忽低.

高血压危象患者

高血压危象是指原发性或继发性高血压在某些诱因作用下,血压突然和显著升高（超过180/120mmHg）,伴心脑肾功能不全.对于这一类型高血压,非常容易因心力衰竭、卒中和肾功能衰竭危及生命,必须立即到医院急诊室进行抢救.一般初始阶段（数分钟到1小时内） 平均动脉压降幅不超过治疗前的25%,随后2～6小时内降至160/100mmHg 左右,如可耐受,在以后24～48小时逐步降压至正常水平.发生这种情况的原因多是因为患者没有坚持药物治疗或治疗不足.所以高血压患者即使血压已经控制正常,也不要随意停用降压药物.在血压已经长期低于110/70mmHg以后,经咨询医生后可酌情停用.

儿童血压应控制在什么水平?

现在随着生活改善,小胖墩日益增加,肥胖和高血压关系密切,所以儿童高血压也明显增加.想想你家的孩子胖不胖?是否给孩子量过血压,知道孩子的血压多少算高吗?一般认为,学龄前儿童的血压应低于110/70mmHg,学龄儿童的血压应低于120/80mmHg,18岁以下青少年的血压应低于130/90mmHg,高于上述血压值就可以诊断高血压.所以,儿童应从3岁开始定期测血压.

总而言之,对高血压患者来说,记住高血压达标值140/90mmHg非常重要,如果每一位患者的血压都能达到这个目标,高血压所导致的器官损害就可以显著下降.当然,不同人群降压目标略有不同.另外,需要强调的是,高血压患者坚持长期用药,平稳控制血压非常重要,不要随意增减降压药物和药物剂量,都有可能导致血压波动.

丁荣晶

北京大学人民医院心脏中心副主任医师,心血管内科博士后.中华医学会心血管病学分会预防工作组成员,吸烟与疾病控制专业委员会委员兼秘书长.