人工气道的临床管理

文章编号：1009-5519（2007）03-0392-02

中图分类号：R47

文献标识码：B

人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道.严格、细致、有效的气道管理,是疾病抢救成功、提高治愈率的关键因素之一.本文将对吸入气体的加温加湿、痰液的抽吸、气囊管理、气道医源性感染的控制四个方面,做一些简单的探讨.

1吸入气体的加温加湿管理

正常时鼻咽上呼吸道及额窦对吸入的气体有加温和湿化的作用,建立人工气道后,吸入气体只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥,造成：（1）黏液纤毛系统损伤,使其清除异物的能力大大减低.（2）引起呼吸道炎症,使呼吸道黏膜糜烂、溃疡,导致细菌感染.试验证明,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高.同时,湿化疗法也是机械通气中防止和减少并发症,保持呼吸道通畅的一个重要措施.机械通气中湿化呼吸道的液体量根据痰液的性质决定,24小时湿化液量以200～220 ml为宜.在临床应用中,湿化液宜选用0.9%氯化钠注射液,对气道无刺激性,适宜温度的气体可使气管支气管扩张,并可防止气道痉挛.因此,临床应将氧气通过加温蒸馏水湿化,保持管口气雾温度在32～36℃,以达到湿化气道、稀释痰液和加速呼吸道纤毛运动的目的,利于患者自行咳出痰液.另外保持病房空气的温、湿度,也有利于降低气道的干燥程度.

2吸痰的管理

由于气管导管的影响,导致呼吸肌疲劳,咳嗽反射能力下降,患者无力自主咳痰,这时必须引流气道分泌物才能保持呼吸道通畅.如昏迷患者无自主咳嗽或清醒患者主诉憋气,肺部听诊有音,用呼吸机的患者,血氧饱和度或氧分压突然下降,应一次性将气道分泌物吸引出,插管最多不应超过2次,因过多的抽吸可刺激呼吸道黏膜,使气道分泌物增多；患者听到吸引器的声音,条件反射地感到憋气加重,引起体内血氧饱和度或氧分压的下降；同时也增加呼吸机相关肺炎发生的机会.在吸痰过程中,吸引器的负压应限于10.64～15.96 kPa,因较高的负压会加重肺不张、低氧血症和创伤的危险；每次吸痰时间不超过15秒,可避免损伤气管黏膜.选择外径小于气管插管内径的二分之一的吸引管,有利于持续负压并可避免引起肺不张.当患者在使用机械通气时,吸痰应由浅入深,忌一插到底,以免将气管外部的痰液带入气管.

3气囊的管理

气囊压力是决定气囊是否损伤气管黏膜的重要因素,理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,即低于正常毛细血管灌注压,要保持在2.45 kPa以下.气囊放气或调整气囊压力最好由2人操作,边放松气囊边及时吸引气道分泌物,要求患者一定取平卧位,先吸气道内分泌物再吸口鼻中分泌物,以避免由于气道分泌物多而出现气囊测压不准的高压力显示和由于漏气造成坠积性肺炎的发生.

4人工气道医源性感染控制的管理

人工气道的建立使气管直接向外界开放,失去了正常情况下呼吸道对病原体的过滤和非特异性免疫保护作用,造成细菌沿气管－支气管树移行,气囊上滞留物,加上吸痰等气道管理操作污染,呼吸机管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎,尤其是机械通气患者,发生医源性肺部感染的机会大大增加.因此在医疗、护理工作中,应严格无菌操作规程以降低医源性气道感染的机会：（1）保持病室内空气新鲜,定时通风,保持室温20～22℃,湿度60%～70%；病房地面用消毒液擦拭,空气用紫外线消毒；严格控制探视人员.（2）对有创性治疗器械、材料,如气管插管、输液器、注射器、胃管、尿管、吸痰管等选用一次性物品,避免交叉感染.对污染的物品、排泄物严格按照规定处理.（3）加强口腔护理,减少口腔细菌的定植.（4）吸痰时严格无菌操作,吸引器导管、连接管每天清洗消毒,遵循先气道后口腔的原则.（5）呼吸环路是细菌寄居的重要部位,定时对呼吸道分泌物进行细菌培养,从而指导临床用药；对机械通气患者每24小时做1次呼吸机管路相关部位的细菌培养,以及时清洁消毒呼吸机管道与接头.（6）昏迷、机械通气的患者因不能正常进食而留置胃管,留置胃管护理不当可导致胃液的反流、误吸,引起误吸性肺炎的发生.鼻饲时,将患者头部抬高30～45度,并至少保持1小时,还应采取少量多次分顿喂食,以降低胃容量,减少胃内容物的反流,达到降低肺部感染的机会.

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