社区高血压患者管理进展

高血压是引起脑卒中、周围血管疾病、终末期肾病、心肌梗死、心力衰竭最主要的危险因素[1],血压在115/75～185/115mmHg（1mmHg等于0.133kPa）范围内,收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg,发生心脑血管事件的风险倍增[2].随着我国社区卫生怎么写作的建立和开展,高血压社区综合防治观念的推广,对高血压患者实施管理以增强血压控制效果,提高患者的服药率和血压控制率具有重要意义.本文笔者针对社区高血压患者的管理进展综述如下.

1.社区高血压防治现状

随着社会经济的持续发展,人们生活方式的改变及居民老年化加剧,高血压患病率呈持续增长趋势,我国目前约有2亿高血压患者,每10位成人中有2位患高血压[3],18岁以上居民高血压患病率为19.14%[4].引起高血压的危险因素与遗传、吸烟、饮酒、食盐摄入过多、肥胖等有关,高血压的防治必须从全社会人群、高危人群和高血压人群入手,通过控制危险因素、早发现、早诊断、早治疗,基于社区的高血压防治管理是预防和控制高血压的有效方法[5].

2.社区高血压管理模式

2.1分级管理 高血压分级管理是基于规范性测量血压的前提上,根据世界卫生组织分级标准筛选出高血压患者,依据患者的体格检查、高血压病史、治疗情况、实验室检查和家族史等情况,对患者的高血压水平和心血管危险程度进行鉴别诊断和量化评估,建立健康档案后按照《社区高血压防治手册》的管理措施,依据患者血压水平和危险程度、血压级别对其进行一、二、的管理.社区高血压分级管理内容包括建立完整的健康档案、高血压相关知识健康教育、定期检测血压、日常生活行为方式干预、规范用药及定期体检等内容[6].实施社区高血压分级管理后,使高血压患者的管理覆盖率得到提高,据赵欣等[7]报道经对北京市3个社区实施分级管理后,社区高血压患者整体管理率达到89.1%、强化管理率90.4%、一般管理率89.7%,高于高血压防治标准要求的80%以上管理率.此外,社区高血压分级管理还能提高患者的健康知识知晓率、治疗率、控制率、患者治疗依从性,降低并发症发生率和死亡率,且医疗费用少等效果.通过社区高血压分级管理使每位患者都能充分认识到建立健康的生活方式是高血压最基础的治疗[8],分级管理使每一位患者从中受益,同时提高患者对社区卫生怎么写作的满意度,米[9]以太原市小店区营盘社区卫生怎么写作中心359例慢性高血压患者按照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》的方法、步骤对患者进行评估、分类、干预,结果64.9%患者达到目标血压、血压控制率占65.0%,患者对社区卫生怎么写作机构的满意度为91.9%.但社区高血压分级管理尚存在着管理范围狭窄、标准欠灵活、量化指标不够、患者自我责任感不强、未充分发挥社区资源的作用、未能充分体现心理干预等缺点,且分级管理着重点在二级和预防,忽略了一级预防.

2.2 自我管理 高血压自我管理是通过系列健康教育项目和课程教给患者自我管理所需的知识、技能、信心以及和医生交流的技巧,来帮助患者依靠自我行为解决疾病对情绪和躯体带来的各方面问题,其本质是患者采用自我管理方法来控制高血压,它是“慢性病自我管理”的一种,其实质为对患者的健康教育[10].自我管理方法为医护人员选择部分患者培训为小组长,然后由小组长带领由10～20名患者组成的小组,在社区医护人员指导教育下学习高血压的相关知识、合理膳食、运动锻炼、互相督促遵医服药及经验交流等,社区卫生怎么写作人员全程参与健康教育课程的制定、实施,日常生活行为干预、合理膳食制定及运动干预等,并未学院提供心理等各方面内容的咨询及活动指导[11-13].自我管理模式通过医护人员对患者以技能培训为主的健康教育和行为指导,注重了患者自身参与,挖掘患者潜能,强调患者的主体意识,充分发挥了患者的主观能动性,激励患者逐步养成良好的生活行为习惯和健康的生活方式,减少各种危险因素,达到有效的血压控制[14].

2.3“三化”管理 “三化”是指规范化、规模化、信息化.“三化”管理的基本方式是以“政府主导,专业机构指导,社区实施,群众受益”为原则,以“社区居民健康促进工程”和“农民健康工程”对社区居民每两年一次的健康体检为契机,对高血压社区防治实行的管理.“三化”管理是根据《中国高血压防治指南》制定《高血压社区综合干预信息化管理规范》,其内容包括规模化管理-管理本社区15岁以上常驻人群；规范化管理-明确参与管理的各类机构和人员及其管理职务、全人群分类及高血压分级管理的主要内容、要求和管理流程、分阶段实施管理方案和目标等；信息化管理-建立专家、社区医生、患者之间的信息化管理网络,实现社区全人群的信息化管理进而社区专业人员的信息化管理[15].“三化”管理的目的是提高社区人群的高血压知识知晓率、治愈率、控制率；降低社区人群的心血管急性事件的发生率、死亡率及致残率；建立简单易行、行之有效并可持续的社区管理模式,提高社区医疗怎么写作能力、管理能力和自身建设能力；实现被动就医转变为主动就医,健康档案的“死档”转变为“活档”,将分散的医疗资源转变为整合的医疗资源等卫生怎么写作模式的转变[16-17].

2.4群组看病管理 即由社区医护人员与患者共同组成团队,由医护人员对患者进行一对一答疑,以小组形式让患者进行互相学习和交流的全新管理模式[18].本模式创建了医患及家属交流平台,通过患者-患者之间的沟通交流,获得互相学习、互相帮助的机会,患者-医护之间的交流使患者获得医护人员的支持,患者-患者-家属之间的交流使患者获得病友和家人的支持,可以减轻对自身疾病的疑惑与疑虑,增强患者的自我管理能力,对他们的疾病康复起到积极促进的作用[19].以小组的形式把患者组织起来,不仅大大增加了患者与医生解除的时间,还能管理的质量和效率,同时能减少医疗资源的占用,缓解患者数量迅速增长给医疗机构带来的压力[20].群组看病管理模式经国内外实践均证明在管理过程中,医护人员可以向多个患者进行健康教育,亦可对某个患者进行个体化咨询,其管理效果更好、效率更高、更节约时间,是有效的、可行的管理模式[21]. 2.5知己健康管理 该管理模式是通过知己能量检测仪收集个人的运动信息,通过安装在计算机中的生活方式疾病系统管理软件和通讯技术,来对被管理者进行生活方式信息的收集指导和健康状况的评价,对患者进行可控的危险因素量化管理,使其在3个月的管理过程中逐渐掌握健康的生活方式,达到健康促进的目的[22].李志芬等[23]研究表明“知己健康管理”能提高高血压患者药物干预与非药物干预的依从性,改善患者不良的生活方式,促进患者有效的运动,增强患者体质,提高治疗效果,是安全有效的.

3.小结

《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》明确提出目标：到2015年,35岁以上成人血压知晓率达到70%,高血压患者规范管理率达到40%,管理人群血压控制率达到60%.社区卫生怎么写作是集基本医疗和公共卫生于一体的综合性基层怎么写作体系,是“保障健康”和提供连续性怎么写作的最佳场所[24].随着新医改的施行和基本公共卫生怎么写作逐步均等化及社区卫生怎么写作的大力发展,我国的高血压社区管理取得了巨大的进步.建立科学性、持续性、有效性的集治疗、随访为一体,适合各社区高血压的管理模式,是当前基层医疗卫生怎么写作工作者的重要课题,也是提高高血压防治效果、达到防治目标的重要保障.