烧伤病人气管切开护理

烧伤病人气管切开主要是针对呼吸道烧伤的病人,伴有头面颈部烧伤以及下呼吸道烧伤或吸入性损伤,因呼吸道梗塞引起呼吸困难的病人.

一、呼吸道烧伤的分型

呼吸道烧伤多见于头面部伤伤员,大多数为吸入火焰,干热空气,蒸气,以及有毒或刺激性烟雾或气体所致,呼吸道烧伤可分为三类：

①轻度：烧伤在咽喉以上,表现为口、鼻、咽粘膜发白或脱落,充血水肿,分泌物增多,鼻毛烧焦并有刺激性咳嗽,吞咽困难或疼痛等.

②中度：烧伤在支气管以上,出现声嘶和呼吸困难,早期痰液较稀薄,往往包含黑色炭粒,肺部偶有哮呜或干罗音.经气管切开后严重呼吸困难往往可改善.

③重度：烧伤深及小支气管,呼吸困难发生较早而且严重,呼吸急促40-60次/分,出现明显的“三凹”症状.往往不能因气管切开而改善,肺水肿出现亦较早,肺部呼吸音减低并有干湿罗音,严重者并发心力衰竭.

二、呼吸道烧伤的诊断和分期

(一)诊断

早期诊断主要根据受伤史及临床征象.有下列情况者应考虑呼吸道烧伤的可能：（1）密闭环境受伤史,有烟雾吸入史；（2）面部深度烧伤,口腔咽峡黏膜烧伤；（3）气管内吸出烟灰痰,气管及支气管内膜脱落；（4）声音嘶哑,哮喘,听诊有干、湿啰音；（5）进行性呼吸困难.

(二)分期

1、呼吸功能衰竭阶段：指伤后即发生的呼吸功能衰竭,仅发生于重度呼吸道烧伤.这是由于广泛肺泡小支气管损伤、粘膜充血水肿、支气管严重痉挛、脱落坏死粘膜堵塞气道等所致,可于伤后短期内（24小时内）出现.本阶段的主要表现有呼吸浅快、呼气性呼吸困难、发绀、躁动、不安甚至昏迷.

2、肺水肿阶段：见于中、重度呼吸道烧伤.由于呼吸道粘膜损伤、肺毛细血管渗透性的改变、血管阻力增加、肺动脉压力增高、组织缺氧等,可并发肺水肿,多见于伤后6小时至2天.本阶段的主要表现是呼吸困难、痰液增多,严重者有血性泡沫痰,轻者肺底部、重者满肺可听到湿性罗音,同时多哮鸣音.

3、坏死粘膜脱落阶段：伤后2-3天开始,一般持续两周左右,以后即渐修复,但小量坏死粘膜的脱落有时持续更长时间.本阶段的主要表现是肺不张和肺部感染.

三、呼吸道烧伤的护理

轻度呼吸道烧伤,保持鼻腔、口腔清洁,用盐水、复方硼酸液、双氧水等经常漱口,清除脱落粘膜,防止口腔溃烂及感染.中、重度呼吸道烧伤病员多有不同程度的缺氧,一般可用鼻管或面罩给氧,每分钟氧流量5L,吸入氧浓度40%左右,严重者应及早作气管切开,应用呼吸器给氯.伤后3-14天左右,是气管坏死黏膜脱落阶段,护理人员应加强观察和护理,及时冲洗和吸出坏死脱落的粘膜,保持病人呼吸通畅.

1、严格的无菌操作：是预防肺部感染的主要措施,要求做到：（1）使用专用的气管切开护理盘及吸引装置,须每日更换且高压灭菌.（2）内套管保持清洁、通畅,每日清洗并煮沸5分钟消毒.（3）口鼻及气管吸引管应分开放置.（4）气管切开衬垫的纱布应每日更换2次,保洁清洁干燥.（5）保持外套管口清洁,定期更换外套管.（6）气管套口纱布应保持湿润.

2、保持呼吸道湿润：合理的呼吸道湿化,可起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持气道湿润的作用.气管切开病人气道持续湿化能防止呼吸道粘膜干燥,有利于清除呼吸道分泌物,因此,湿化是是改善通气功能的一项有效措施也是气管切开后保证呼吸道通畅的重要措施.常用呼吸道湿化方法有：（1）用注射用水或生理盐水作气管内持续点滴.（2）雾化治疗：雾化吸入将药物吸入支气管及肺内,起到溶解、稀释干燥痰液及杀菌作用,使粘痰变稀易于咯出.常用药物有α-糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松等.

3、翻身拍背：吸入药物后协助病人翻身,叩击背部,使药物与粘痰充分接触后发挥药效.在翻身的同时注意各种导管以防脱开.拍背应自下向上,以边缘到,手成勺状以增加共振力量,使痰松动,同时嘱病人咳嗽,将痰咯出.

4、保持呼吸道通畅,及时吸痰.（1）根据病人咳嗽有痰,呼吸不畅,听诊有罗音或痰鸣音,SpO2下降时,进行吸痰,做到及时吸痰,有效吸痰.（2）吸痰前后给予充分吸氧,可避免因吸痰而引起的低氧血症.（3）选择适宜的吸痰管,吸痰管的外径应小于气管内管直径的1/2为宜,以免吸管太粗影响气体进入及负压过大而造成肺不张.（4）吸引前应将吸引管末端捏紧使导管内无负压,将吸引管插至气管隆突处刺激病员咳嗽,然后边吸边向外移,并轻轻左右旋转.吸引时间不宜过长,一般不超过15秒.5吸引的负压一般成人40-53.3KPa,小儿小于40KPa.（5）吸痰时应注意监测心率、心律、血压和SpO2,如果病人出现心动过缓、早搏、血压下降,甚至意识有变化,则需要停止操作,给予吸氧.

5、气管切开的病人应每日行口腔护理1-2次.

6、关心体贴病人,给予精神安慰.患者经气管切开术后不能发音,可采用书面交谈或动作表示,预防病人因急躁而自己将套管拔出,必要时可设法固定.

(三)气管切开常见并发症

1、脱管：常因固定不牢所致,脱管是非常紧急而严重的情况,如不能及时处理将迅速发生窒息,停止呼吸.

2、出血：可由气管切开时止血不彻底,或导管压迫,刺激,吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成.患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血,一旦发生大出血时,应立即进行气管插管压迫止血.

3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症,气肿部位多发生于颈部,偶可延及胸及头部.当发现皮下气肿时,可用甲紫在气肿边缘画以标记,以利观察进展情况.

4、肺部感染：亦为气管切开术比较多见的并发症,与室内空气消毒情况、吸痰操作污染以及病情均有关系.

(四)拔管的护理

拔管应在病情稳定,呼吸肌功能恢复,咳嗽有力,能自行排痰,解除对气管切开的依赖心理时,才能进行堵塞试验.堵管时,一般第一天塞住1/3,第二天塞住1/2,第三天全堵塞,如堵24-48小时后无呼吸困难,能入睡、进食、咳嗽即可拔管.拔管后的瘘口用75%酒精消毒后,用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合,愈合不良时可以缝合.早期拔管可降低气管感染、溃疡等并发症的发生.