现代医疗技术语境下医患关系的冲突与协调

摘 要：传统医疗向现代医疗的转变,是在接续了传统医疗的谋病患利益的源流的基础上将现代观念融入医患关系的过程,病患不再是被支配的对象和客体,而变成了医疗过程中具决定性的因素,同时,鉴于现代医疗技术的复杂性,由病患的人格尊严凝结成的病方自主并不能完全排斥医方的说明和裁量.我国相关法律法规,尤其是《侵权责任法》,在一定程度上与现代医疗的契合为协调医方自主与病方自主提供的基本框架,却仍无法完全消融两者与生俱来的冲突,鉴于此,反诸于现代医疗就成为医患双方共同的行为选择基点了.

关 键 词：病患自主；医方自主；医疗

中图分类号：D923文献标志码：A文章编号：1002-2589（2012）35-0043-02

一、医疗观念的流变——病患主体地位的确立

在远古,在医生施治过程中,常常不会就病情与病方进行详尽交流,JayKatz谓之“医患间的寂静世界（silentworldofdoctorandpatient）”[1].医生这种类似家父角色在医疗活动中主导和支配地位渐趋减弱.虽如此,医生在为病患施治时的家父主义传统和情结仍贯穿整个西方医疗史[2].例如,1847年美国医疗协会的守则《病人对医生的义务》在第2条第6款规定：病患对医生的指示应当毫无迟疑地表示绝对服从.①

但医疗行为毕竟不是医生单方行为,施治中需要病方的配合.随着西方社会科学近怎么发表展在很大程度上消解了政治和宗教权威,个人也逐渐走出被支配状态而获取了决定个人事务的自由.在现代医疗技术高科技化、医疗行为去人性化、医患信赖破碎化的现实医疗环境之中,强调病患自主的独立意义,有助于进一步确立医疗行为的实质正当性[3],从而化解医患关系之间的冲突.

现代医疗行为的实施,是建立在尊重病患的人性尊严基础上的,一般说来,根据是否需取得病患同意,现代医疗行为可分为需病患同意的医疗行为和欠缺病患同意的医疗行为.前者存在医方自主与病方自主的冲突,而后者在确定排除病方自主的范围方面亦存在两种自主关系的协调问题.这两种冲突在现代法律体系,尤其是在侵权法体系中都无可避免,值得推敲.下文主要就前者进行分析.

1.医方自主与病方自主的冲突与协调

病方自主即是相信病方才是其最佳利益的判断者,有能力基于自己的理性、信仰及境遇满足自身需要,得自主选择,亦须自己负责.但同时,在人罹患疾病情况下,往往会受到自身生理和心理状况恶化的影响,其理性抉择能力往往减弱.②实际上,在医疗实践中,医生通常基于专业优势相对于病人对病情更为了解,使得病人在进行医疗选择时有必要依赖医生的建议[4].而且,医生的专业判断和建议决定了病人是否可以进入实质治疗程序,且对病人的医疗选择也具有某种控制力,这无疑为医生的裁量权,即医方自主,留存了必要的空间.

如上所述,如果说人类基于以往的生存条件建构的医疗对家父主义的认同具有必然性和正当性的话,那么由现代医疗支撑的病方自主也当然是人类文明的自然生发结果.与此相对,由于社会生活条件承载的医患关系的实质内容并未发生颠覆性的变化,使得家父主义的部分内容经由现代医疗的接续而转换成了医方自主.两者的理据皆谓充分,无可避免会存在紧张关系甚至冲突.

而在更多的场合,医方自主与病方自主之间往往是具有弹性的.善意的医生的医疗方案通常被认为是有益的,理性的病人不会仅仅为了捍卫自主就拒绝医疗行善,两方经由充分的沟通完全能够达成一致.即使病人因缺乏谨慎考虑做出了不明智的决定,抑或基于其他生活目标而偏离了更有效的医疗选择,深谙现代医疗的医生会充分尊重病人的选择,当然,此种情境下的医生需要做的是秉持谋病患利益的原则依据其医疗技术优势努力帮助病人提升自主选择的内涵、丰富程度和准确性.

在现代社会,如果病人能够获得充分的医疗信息,并在无强制的前提下作出合目的性的选择,该选择即为自主的.①考虑到现代医疗技术日趋复杂化和专业化,虽然病人获取医疗信息的渠道较传统社会更为多元,但要达到充分程度,仍有赖于医生的专业知识支撑.鉴于此,病方自主和医方自主存在协调的巨大空间.通常两者的协调可体现为医患双方在医疗领域的法权关系,这种法权关系会因各国和各地区的社会生活条件不同而存在些微差异.

2.医方义务、医方裁量与病人自主——以说明义务对象为例

在法律层面,尊重病人自主通常体现在病患获取知情同意的医方信息和选择给定的医方预先指示的权利体系中,相应地,医方自主则隐含于医生所承担的一系列法定义务中.质言之,医病关系之展开系以说明同意原则为核心[5],其中,包括不可或缺之两部分：一为说明原则（医师的说明义务）；一为同意原则（患者的自我决定权）[6].总体看来,说明同意原则在法律体系上的意义,在于表彰病患自主决定权,一方面,在侵权行为法领域具有阻却医疗行为违法性的消极效力,另一方面,在契约法领域具有宣示医病双方法律地位平等,以及确定医疗给付内容的积极效力.通常,病患自主决定权只有在听取医方说明后,决定接受或不接受治疗,或为避免造成不良后果,选择一种治疗方法下才具有意义,此外的范畴应属医方专业的裁量范围[5].这样,医方在承担说明义务的同时也得享有裁量权,而患者有获知事实的权利与自我决定权,但如何取得两者的平衡,调和患者自我决定权与医师裁量权的关系则有进一步探讨的必要.

医方完全说明并取得病方无瑕疵同意后再实施医疗行为,被认为是各国法律中贯彻病患自主决定权的重要原则.就医方的说明义务,我国相关的法律、行政法规均有相应的规定.如《执业医师法》第26条、国务院《医疗机构管理条例》第33条、国务院《医疗事故处理条例》第11条、《侵权责任法》第56条.依上述规定,说明内容包括：病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等,但并非全部均须经告知说明后同意才能实施相应的医疗行为.根据病方自主权与医方专业判断的强弱对比,可约略分出不同形态的医疗行为[7],其中,发生很频繁而风险极小的医疗行为,几乎完全以医方的专业考量为主,法律并不要求病患同意,仅需告知说明即可,例如一般诊疗中的病情和医疗措施；而那些较少发生且高度危险和不确定的医疗行为,法律对之的规范强度较一般诊疗逐渐增加,作为病方自主权保障的病患同意要求更趋于明朗化,则需告知说明后同意才可实施,如手术、特殊检查、特殊治疗.就医方说明义务的对象,法律法规多有规定,但并不一致,大体包括：患者、家属、近亲属、监护人、法定写作技巧人、关系人.从《执业医师法》、《药品临床试验管理规范》的相关规定来看,医方在履行说明义务时具有一定的选择裁量空间,不以告知病患本人为必要,而是可以在病患、家属或近亲属、监护人、法定写作技巧人、关系人中任选.唯《医疗机构管理条例实施细则》第62条、《侵权责任法》第56条规定,原则上需告知病患本人,只有在“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的”或“不宜向患者说明时”,才得向患者“家属”或“近亲属”说明.《医疗事故处理条例》第11条只规定了告知说明对象为患者,无涉其他.上述三种做法都存在值得斟酌的地方.

我国法律将医方的说明对象界定为患者、家属或近亲属、监护人、法定写作技巧人、关系人,为医方在该情形下的裁量预留了巨大的空间.质言之,医方完全可基于自身便利从中进行选择,而置病患本人的意愿不顾.这严重背离了现代医疗将病患本人的人格尊严置于核心地位的理念,②不得不说是家父情结在我国医疗法律制度中的反映之一.鉴于疾病在很大程度上属于病患本人的隐私,如果不考虑医方的道德风险,即便是基于谋病患利益的考量而任由医方在如此大的说明对象范围内予以选择,也很难保证病患的隐私会限于其自主支配范围.尤其是《医疗机构管理条例》不但将“关系人”列为说明对象,而且还可作为协同或代病患本人同意的主体,实在令人费解.因为“关系人”的范围很难确定,既可包括与病患本人关系密切且利益可能一致的主体,如监护人、同居人、朋友等,也可包括与病患本人有利害冲突的主体,如交通肇事者.如果说将说明对象限定在家属范围内还可勉强解释为是为谋病患利益的话,那么添列“关系人”就完全可能会与病患利益相悖,更遑论保护病患隐私.世界医学会《关于患者权益的里斯本宣言》载明,有决定能力的病患有知道攸关自主决定相关讯息的权利,③以及决定何人可被告知的权利.④这表明,从法律的观点来看,没有人可以代表另一个有决定能力的成年人受领说明以及同意或拒绝治疗.即便病患本人已获知充分的医疗信息,强制他必须要做出客观上合乎“理性”的决定,也似乎过于父权主义,从而有违个人意愿表达的自主.因此,关于说明对象的范围并不是医方可裁量的范畴,而是病患本人得支配的事项.①

而且,医方为取得病患同意所做的说明,不论是基于侵权行为法上阻却违法性的目的,抑或基于合同法上确定医疗合同的债务内容的目的,其性质属于（准）法律行为,因此,该说明效力的发生应（类推）适用民法意思表示的规定：如果采对话的说明方式,以该说明为相对人了解时发生效力；如果采非对话的说明方式,应依说明的通知到达相对人时发生效力[5].除非在具备特定正当事由的情况下可由他人代为受领意思表示,此处的相对人皆指病患本人.由此可知,医方的说明对象原则上为病患本人.

如此看来,《医疗机构管理条例实施细则》、《侵权责任法》原则上以病患本人为告知说明对象的做法较能契合现代医疗观念.而在“不宜向患者说明时”,并非可完全由医方选择裁量.如果病患本人在事前有明确指示,医方须遵循该指示履行告知说明义务.即使在无指示情况下,医方尚须秉持谋病患最大利益原则,在“近亲属”范围内作目的限缩性解释,向与病患无利害关系者履行义务,才谓妥当.

医方说明、医方裁量与病方自主之间适当的调节机制为：医方裁量权受病方自主的制约,病方自主受医方说明内容的限制,而医方的说明须遵循医疗并达到一般合理病患所客观重视或该特定病患表明为主观重视的基准[8].

二、结论

现代医疗将病患的人格尊严视为不可动摇的核心内容,然而鉴于现代医疗技术的复杂性,由病患的人格尊严凝结成的病方自主并不能完全排斥医方的说明和裁量.虽然如此,我国相关法律法规,尤其是《侵权责任法》,在一定程度上与现代医疗的契合为协调医方自主与病方自主提供的基本框架,仍无法完全消融两者与生俱来的冲突,因为两方进行选择时的现实基础往往不能在利益层面上趋于同质化.这样,反诸现代医疗就成为医患双方共同的行为选择基点了.