重症医学的分层教学

中图分类号：G42

重症医学（CRITICALCAREMEDICINE）是研究危重病发生,发展规律及其诊治的一门综合学科,学科的临床基地是ICU（INTENSIVECAREUNIT）.这是一门年轻的学科,但随着社会的发展和医学的进步,他的发展越来越快,特别是2005年以后,随着中华医学会危重症医学分会的成立,更是以井喷之势发展.学科的快速发展在救治大量危重症病人的同时,也汇聚了大量先进的仪器设备,精细的治疗手段和一批训练有素的医护人员,自然也就成了临床医学优良的教学基地.[1]

重症医学科的教学基地作用吸引了大量的学员前来学习,但这些学员的来源、水平参差不齐,如果用一刀切的方式教学,势必影响教学效果.[2]我科根据学员的来源及水平大致分为三类,分别是进修医生、本院轮转医生、实习医生,下面就我科的经验,浅谈重症医学的分层教学.

1.进修医生带教

外院来我院进修医生一部分在当地医院从事过重症医学,进修以提高业务水平,另一部分为其他科室医生,为组建ICU来我院学习.他们的基本特点是学历不高,基础较薄弱,对新技术、新进展及指南掌握不深,但临床基本操作,如气管插管、深静脉置管等技术有一定基础.对于这样的学员,我科的做法是每周一次的重症医学理论学习和新进展培训,夯实学员的理论基础,在日常的查房中贯彻指南,但也不盲从指南,有疑点鼓励大家共同探讨,共同学习；对已经掌握的基本操作进行规范化培训,加强学员的无菌意识,减少操作并发症的发生[3]；向学员传授重症医学的新技术,如PICCO,IABP,ECMO等,使其能更深层次的了解疾病本身,并给他们实践的机会,便于熟悉掌握,也有助于新技术的推广和重症医学的进步.我们的目标是使每一个进修医生回去后能独立进行重症患者的治疗,成为重症医学的一粒种子,在当地生根发芽.

2.本院轮转医师

我院其他科室轮转医师基本特点是学历较高,均为硕士以上学历,基础知

识较为扎实,但缺乏横向思维锻炼,在处理危重症患者时,往往从本专业出发,其结果是在疾病诊治过程中抓不住主要矛盾、缺乏整体性.在重症医学的教学和临床实践中,应当提倡“整体思维”的模式,强调患者是一个统一的整体,在判断病情和治疗过程中始终保持整体观念.以重症急性胰腺炎为例,胰腺炎除了可以引起胰腺自身的改变之外,还可以引起其他脏器的损害,出现出血、shock、DIC、ARDS、I/ARF,甚至MODS.有时对胰腺炎并发症的治疗甚至超过胰腺炎本身的治疗,所以,我们不能只注重控制胰腺炎本身,而应该从整体入手,稳定患者内环境和生命体征,在纷繁的病症中分清轻重缓解,抓住重点,挽救生命[4].此外,还应该教会轮转医生如何分辨危重病人,如目前已认为呼吸频率加快可以作为病情变化的独立危险因素,能够提前判断病人病情变化趋势,对保证患者安全,减少隐患都有重要意义.

3.实习医生

实习医生刚刚结束理论学习,开始接触临床,安排重症医学科的医生讲授重症医学相关知识,带学生参观ICU病房.安排学生观看心肺复苏教学视频,并用教学模具进行心肺复苏演练,使学生对重症医学形成了深刻的印象甚至产生浓厚的兴趣.在实习过程中引导他们应用学到的理论知识治病救人,培养体看待疾病和病人的观念,传授常用的抢救技术和仪器的使用.可以将涉及重症医学的相关知识,例如,水、电解质及酸碱平衡失调,以及输血、外科休克、多器官功能障碍综合征、外科营养、外科感染、心肺脑复苏等有关内容并入重症医学实习授课当中,增强学生的理性认识[5].还可以让学生亲眼看见疾病的发展过程,如失血性休克中血压、脉搏及心率的变化,与课本中的描写相互对照,增强记忆.在实习中开展临床病例讨论,可教会学生分析病情,归纳病例特点、总结诊断依据及制定诊疗计划等,使其掌握正确的临床思维方法,训练其临床思维能力.病例讨论的过程就是对疾病从感性认识上升到理性认识的过程,也是能力锻炼与提高的好办法.

重症医学是一门不断发展的朝阳学科,同样重症医学的临床教学也在不断发展中,我们只有在临床教学实践中勤于思考和探索,才能取得进步.儒家有云：因材施教,在教学工作中,根据学员的不同程度,给予相应的教学方法,应该能取得更好的成绩,从而进一步促进重症医学的不断发展.