电子病历概述

摘 要：随着电子计算机的应用,信息技术的发展,电子病历走上历史舞台并显示出越来越大的优越性.电子病历作为信息技术和网络技术在医疗领域应用的产物,其涵义与功能关 键 词：必定随着信息技术、网络技术的发展及社会对医疗保健需求的发展而发生变化.

电子病历应用展望

1应用电子病历的意义

（1）提高医疗质量

由于医院涉及大量复杂的业务和不同的人,势必会导致错误.1999年美国医学研究院发表的著名的调查报告《人都会犯错》指出：美国的医院每年有大约4.4万至9.8万人因医疗错误导致死亡,而信息技术的应用,特别是电子病历的应用可以最大程度地减少人为因素导致的医疗错误,系统引入的计算机辅助设计思路诊断模块,可主动、智能化地分析病情,辅助医生作出判断、选择最佳医疗方案.

（2）提高工作效率

通过方便的编辑工具、典型的病历模板,辅助医生的病历书写,可以极大地提高病历书写效率,计算机自动处理医嘱,可减少护士不必要的转抄工作,降低差错机会,检查申请与结果的无纸化传递,可以加快结果的回报速度.电子病历系统为医生和护士的日常工作提供了有力支持.电子病历系统的数据格式,有利于快捷输入、提高工作效率.

（3）降低医疗费用

据美国Arthur公司一项报告指出,使用电子方式记录和传递病人信息,全美一年就能节约300亿美元.在住院病人的治疗方案中,电子病历系统能提示不必要的重复性医疗检查及使用低价药物,且在不降低治疗结果的前提下,可为病人节省医疗费用.密歇根大学的研究人员进行的一项研究显示,同传统的纸质档案相比,使用电子健康档案可以显著减少门诊患者的费用,粗略估计可以降低3%.电子病历系统一次性投资建成后,可以降低病人费用和医院开支.

（4）为医务科研工作提供大量资料

据统计80%临床科研基础数据来自病案,电子病历系统在各种医疗信息决策系统支持的基础上,能连接医疗知识源和其它帮助系统,为临床科研和教学提供大量实用工具与技术,使医护人员在阅读病历时更加直观、全面,充分发挥病历的有效价值.

2电子病历应用面临的问题

（1）电子病历的法律效力和认可问题

病历资源是医院的信息宝库,是患者享受医疗的真实记录.病历是法律文书,在法律诉讼中,病历是医务人员和患者在维护人身权利不受侵犯方面的重要法律依据.2005年我国实行的《中华人民共和国电子签名法》明确了电子签名与传统的手写签名和盖章具有同等法律效力,电子签名过程中需要加密、解密,交易双方使用的“密匙”是随机产生的,可见进一步保证了电子病历的合法地位.

（2）电子病历的安全性问题

电子病历对病人是诊疗过程的全部记录和总结,对医生是进行正确诊断,选择治疗的科学依据,对医院和社会是教学、科研、保险和法律的重要资料,不仅要实现病人信息的长期储存,在需要时还要能提取出来.因此,电子病历的安全性至关重要.电子病历是建立在计算机网络系统基础上的,攻击、计算机病毒、布线的不合理、网络的老化、设备故障、电力供应等,都对电子病历的安全性产生极大的影响并随之带来巨大的风险,都有可能使电子病历在一瞬间化为乌有,造成无可挽回的损失.

（3）电子病历标准化问题

电子病历最大的优点是信息资源的共享,而且能被反复利用.要实现这一点,就要建立统一标准,只有实现了电子病历标准的统一,才能实现不同平台的电子病历与医疗仪器设备的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换,实现医院内部系统之间的信息继承和共享,实现医疗机构之间的信息共享,实现医院与相关机构之间的信息共享.否则,电子病历只是空壳,非真正意义上的电子病历.2002年,卫生部信息化工作领导小组出台了《医院信息系统基本功能规范》,但也只是从理论上对系统应具有的功能进行了规范,只是把一些基本数据元素的标准及医院当前最需要使用的一些标准罗列出来.

3电子病历的应用展望

随着信息技术的不断发展,电子病历应用中面临的法律效率和认可问题、安全性问题和标准化问题都能够一一得到解决.为防止电子病历数据在存储和传输过程中丢失、盗窃、篡改和破坏,实现电子病历的安全,可以使用加解密技术,数据签名技术、身份认证技术、包括时间印戳的电子证书等.

电子病历绝不仅是病历的电子存储,它实质上是医疗过程的全面信息化,是全面的面向医护人员的临床信息系统.电子病历,已不是静态的病历本身,而是智能化和知识化的信息源.信息传递的高效率,方便医院宏观的医疗管理,以及信息的异地共享是电子病例的三大优点,可以实时地满足医生在诊疗活动中的信息需求,减少医疗差错,从而提高医疗质量的决策支持功能是现代电子病历的核心价值.2011年全国医院电子病历软件市场在2010年的基础上,保守的估计将增长50%,乐观的估计将可能翻一翻或者更高.北京、上海、广州及东部沿海经济发达地区,大部分医院已经建立或正在建立电子病历系统,这部分医院在未来1～2年将呈现继续进行系统完善,并向临床路径、知识系统、临床决策支持、临床科研等深度应用发展的趋势,这部分投入可能比前期投入资金更大.另外,这些地区将呈现出二级医院积极推动电子病历建立和使用的特点.在国内中、东部地区、以及西部经济较发达地区,将迎来电子病历建设和应用的热潮.这些地区的医院将汲取前期已经部署电子病历系统医院的经验和教训,采用更适合自己的系统和流程,电子病历的实施和应用将呈现后来居上的特点.