医学出版的与挑战

互联网的出现全面地改变了我们的生活,医学出版也不例外.随着网络的普及,公众对专业知识的了解更加容易,新技术新成果经常出现在网站头条,有时医生反而是从他的患者那里听到最新的研究成果,这已经不足为奇.网络传播无疑起到了极大的推动作用,医学专业出版的阅读范围已经远远超越其常规的实验室和诊室,而逐渐影响到公众和政治领域.

不过,相比其他领域,网络时代带给医学出版的变化相对较少,医学杂志的出版模式还是沿袭以往的投稿、专家评阅的反复审稿和修稿过程.目前,全世界生物医学杂志已经超过25000种,并且还在不断增加,以心脏病方面的杂志为例,美国心脏学会在1950年建立了其旗帜性杂志Circula—tion（《循环》）,此后又增加了另外5种著名杂志.近5年来,又新建了6种亚专业杂志.这些新杂志的投稿量不断增加,相应地,其稿件接受率也是连年下降.杂志通过这种古老的体系来控制稿件质量,力保呈现给读者的是最高水平的科学研究成果,其代价是发表过程漫长,并且仅有订阅用户才能阅读全文.这也是引发在线出版的主要原因.

许多人认为为了促进科学进步,科研结果需要在更大范围内分享.免费开放获取（freeopenaccess,openaccess目前多种译法,如开放获取、开放存取、开放访问,本文统一使用第一种译法）、开放数据和开放同行专家评阅意见自1980年以来就一直是业内讨论的主题,但是迄今为止,进展缓慢.互联网和智能手机、平板电脑等移动设备的发展使得医学信息的获取增加了更多的途径.一些专业杂志从90年始涉足在线出版,现在大多数杂志都拥有网络版.互联网的飞速发展加速了纯纸质阅读向纯网络阅读的转变.拿Circulation杂志来说,1995年开始在线订阅,到2005年已有80%的订户选取在线订阅,2013年更是增加到90%.其亚专业杂志的在线订阅率则更高,如Circulation：CardiovascularInterventions已经有高达99%的在线订户,所以从2013年2月开始,该杂志只提供在线版本.

在线杂志出版有许多优点,对出版商来说,印刷和邮寄费用节省了.对读者来说,从投稿到出版的周期缩短了,文章一经接受就可以在线发表.在线发表同时也对论文长短（页面）不是那么敏感.对读者来说,信息提供得更迅速,特别是对那些使用移动通讯设备的人来说,可随时随地查阅.它的另一个不可取代的优势是音频和视频的提供,像技术、影像的优势尤为突出,像CT、MRI等结果的呈现,是纸质版无法比拟的.还有一点,该模式更方便读者对信息和数据的查询和分类整理.另外,在线杂志甚至可以根据读者阅读兴趣写作,只呈现读者感兴趣的主题.论文的格式也有更创新的形式,例如对新发现和新方法提供简短的报道,如果需要,其结果、原始数据等资料可以链接的形式提供.这不仅缩减了杂志的篇幅,并且使得在线阅读更便利快捷.此外,在线格式使得杂志由静态的信息提供平台移向互动性媒体.估计大约有10%的杂志现在已经使用诸如博客,Twitter和Facebook（二者均为美国知名社交网站,Circulation二者均有）,读者可以对文章发表评论.还有一些专业网站（如介入医学网站：VuMedi.）可提供某些手术病例的视频,读者有机会提问并得到作者的反馈意见.对于在线杂志来说,未来也可以考虑将这种新形式融入出版.互动模式出版的另一个魅力就是可以为读者提供更多的怎么写作,如NEJM（新英格兰医学杂志）,就有一个互动性板块,叫做互动医学案例（InteractiveMedicalCase）,读者可以根据需要写作阅读内容,如诊断或者治疗,并就某一病例与作者互动.这种基于案例的互动阅读模式,对于读者专业知识的学习和提高非常有价值,可能暗示了新兴的杂志发展模式,如Circulation杂志计划近期推出介入心脏病难治案例分析专题,通过临床案例展现的方式在其Facebook上与读者展开交互性讨论.

当然,在线出版也有缺点,主要的制约来自财务方面,医学杂志经费来源于订阅费（单位和个人）、广告费、付费阅读、重印费等.订阅费和广告费是大头.目前,在线医学出版还无法弥补其在以往的印刷版广告费用上的收入损失.植入性和弹出性广告通常不受读者欢迎,药商和器械公司也不热衷于此.不过,有的杂志在线获取的普及反过来增加了实际的订阅量,这也在一定程度上弥补了其在广告收入上的损失.

其实,医学出版的变化将远超过在线领域.开放获取或者无限制的在线文章免费阅读仍然很有吸引力.首个免费数字杂志始于20世纪80年代末,至2011年已经占世界上所有发表文章的17.7%.首个医学开放获取杂志是JournalofMedicalInterResearch,创立于1998年,其影响因子目前已达4.7.开放获取通常有两种方式,一是由出版商即时提供；二是像目前许多杂志那样,延后6-12个月提供.美国的HighWire（HighWirePress是全球最大的在线学术文献出版商,于1995年由美国斯坦福大学图书馆创立.其收录的期刊覆盖了生命科学、医学、物理学和社会科学.部分杂志可免费阅读全文）是目前最大的在线出版商,它的期刊中有65个完全免费的,285个则在一定时限后免费,1345个依然是付费阅读.Circulation；Cardio-vascularInterventions则在其出版6个月后,全部文章免费在线阅读.英国国立健康研究所和研究会则做出这样的决定：凡是接受这些机构资助的研究论文必须在1年内免费上线,这无疑加速了开放获取数据的进程.开放获取数据的主要限制是其出版费用需要由作者支付,收费在1500-3000美元不等.在研究基金能够完全覆盖这一费用之前,其进程将依旧很慢,虽然目前已经有很大改观.

其他形式的开放获取还包括开放数据库,允许免费获取原始数据进行再分析和共享.虽然这在物理科学领域中很普遍,但是在医学领域尚不普遍.也有人建议在论文出版后开放评估和专家评审意见.这种模式中,文章可以不经评阅先期发表,然后读者和指定的评阅者发表评论,并最终将这些意见整合人论文终稿中,这种开放模式在一些杂志中已经使用了十多年了,如AtmosphericChemistryandphysics,其优点是出版更快,前期的评审时间省掉了,并且避免了编辑选择评审者可能存在的偏见.缺点是可能会缺少高质量的评阅和不准确信息的不成熟发表所引起的误导.鉴于医学这一特殊的领域对研究成果应用于患者和临床的审慎性,大多数医学杂志不太可能接受这一方式.

在不久的将来,医学出版可能面临着更多的挑战与变化.虽然开放获取无疑会继续增长,最大的挑战却是以何种方式发表新发现新成果才能使其更好地整合入临床医疗实践中.医学论文的爆炸性增长增加了临床医生获取其临床工作所需的重要信息的难度,这一问题虽已浮现,但还没有得到杂志的充分重视.有调查显示,就美国医生而言,每年阅读的论文数量在过去12年间翻了一番,而花在阅读上的时间却下降了一半.大多数医生每周花在学习相关活动上的时间少于3小时.通过使用检索工具的策略性阅读对此会有帮助,但是如何快速地找到所需的信息则是一项极其艰难的任务.

可以说,网络技术的发展带给医学出版更多的是形式上的变化.出版商作为内容提供者的角色其实并没有改变,新时代的挑战不仅要求高质量的内容,并且对内容的提供方式亦有更高要求,以更快更符合读者口味的途径和形式提供所需信息才是专业杂志生存并鹤立鸡群之王道.正如JAMA（美国医学会杂志）主编Bauchner所言：“我们的目标是吸收最好的内容,创作全新的内容,然后通过创造性的方式展现内容,从而吸引用户.”我们也期待国内的医学杂志在专注于提供高质量内容的同时,更应思考何种信息传递方式才能更好地怎么写作于医学临床实践.

（作者单位系人民卫生出版社）