压疮护理的新进展

【摘 要】压疮又称褥疮,是因神经营养紊乱及血液循环障碍、局部持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死.压疮可由于家庭护理不当或缺乏相应的护理知识而发生于院外；也可以由于护理工作的不当或不仔细、不认真而发生在患者住院期间,甚至发生在短短的几小时的手术过程中.卧床患者一旦形成褥疮,不仅影响到患者的生活质量,并且很容易感染、并发败血症而危及生命.压疮是卧床患者临床护理中一个十分棘手的问题,其护理方法也值得进一步探讨.

【关 键 词】压疮；护理；体会

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2012）02-0011-011

压疮是临床患者常见的并发症,目前约有20%需长期照料的患者受到压疮的困扰［1］,是临床护理工作中一直较为棘手的问题,是护理工作需攻克的“顽症”.约10例住院患者中就有1例并发压疮,发病率与年龄呈正相关.压疮可增加患者的痛苦,降低其生活质量,重症患者由于意识丧失、自主活动受限,严重者甚至增加死亡的风险.对于压疮的风险因素、风险评估、预防措施的研究,以及预防与治疗产品的研发［2］.但在临床上许多护理人员对压疮的认识仍停留在传统阶段,存在一定的偏差,近年来在压疮危险因素、预防研究方面有了新的进展,护理界对压疮的命名、定义和分期也在更新,因此预防压疮的发生是一项十分重要的护理工作,也是衡量护理工作质量的重要指标.现将压疮护理研究进展的发展情况综述如下.

1压疮命名以及定义的更新

压疮的命名从最初的“褥疮”演变为后来的“压疮”和“压力性溃疡”,越来越接近其病理和临床特征,与受压部位有关的骨隆突处的局限性损伤,无论何种体位,只要局部有难以释放的压力且引起了皮肤及皮下组织不可逆性的损害,即可命名为压疮,不仅局限于卧床才会发生.新加坡卫生部压疮预测和预防临床护理实践指南工作组将压疮的定义作了修正,由原来的“由于局部组织受压后发生缺血性坏死”改变为由于切割、摩擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏［3］.2007年,美国国家压疮专家组将压疮的定义又更新为“压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处[4].有很多相关因素或影响因素与压疮有关,但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索.

2压疮的分期更新

2.1压疮的分期传统认识里,压疮共分为4期,即淤血红润期、炎症浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期.而2007年美国国家压疮咨询工作组在最新的压疮分期系统中,将压疮分为6期,即：疑似深部组织损伤期、Ⅰ～Ⅳ期和难以分期压疮［5］.压疮的分期更新,即表皮层受损但皮肤完整,表现为压之不褪色的局限性红斑(Ⅰ期)；伤及真皮层的部分皮层损伤(Ⅱ期)；伤及皮下组织的全层损伤,但未累及肌肉、肌腱、骨等支撑结构(Ⅲ期)；伤及皮下组织的全层损伤,且累及肌肉、肌腱、骨等支撑结构(Ⅳ期).更为详细的压疮分期标准[6]是将压疮分为6期:①可疑深部组织损伤:皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷.②Ⅰ期:皮肤完整但发红；在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑,深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同.③Ⅱ期：疼痛、水泡、破皮或小浅坑.部分皮层缺失,表现为一个浅的开放性溃疡,伴有粉红色的伤口床(创面),无腐肉,也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱.④Ⅲ期:不规则的深凹,可有潜行、坏死组织及渗液,基本无痛感；全层组织缺失,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可能包含有潜行和隧道.⑤Ⅳ期:全层组织缺失,伴有骨、肌腱或肌肉外露,伤口床的某些部位有腐肉或焦痂,常常有潜行或隧道.⑥不可分期阶段:全层组织缺失,溃疡底部有腐肉覆盖(、黄褐色、灰、色、绿色、褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色).

2.2压疮的高危人群压疮高危人群传统认识认为,压疮的高危人群仅为老年人、运动受限者和脊髓损伤者.实际上患急性病及不能动的早产儿、儿童也是压疮的高危人群.压疮在PICU和NICU的发病率分别高达23%和18%,非重症住院儿科患者压疮的发病率有0.47%～13%和0.29%～6%［7］-［8］的报道.因此,压疮也应是儿科护理的一项内容.

3压疮预防护理措施

3.1压疮一般认为压疮由于久卧不翻身导致.实际上由于坐位时接触面积更小,交界面的压力比仰卧时支持面的压力大很多,久坐不动易导致骶尾部发生压疮,脊髓损伤瘫痪患者在康复治疗期应每2小时翻身或变换体位1次,坐的时间应设定在30～60min,隔几日逐渐增加坐位的时间.脊髓损伤瘫痪坐轮椅患者应教会其每30min转移体重30s或每60min转移体重1min,以改善臀部皮肤组织的血液循环.此外,可用轮椅扶手来减轻臀部坐压,扶手可承担10%的体重.还可用靠背可倾斜的轮椅将一部分臀部压力重新分散到背部,但应注意倾斜度至少要45°才能达到此效果［9］.因此,对于久坐引起的压疮也应注意预防,尤其对脊髓损伤瘫痪患者而言这点尤为重要.

3.2局部减压和减压设备的应用适时的改变体位和应用适当的减压装置是预防压疮最基本的方法.勤翻身.翻身可防止病人同一部位长时间持续受压.一般两小时翻身一次,但翻身时动作要轻柔,避免拖、拉、推等动作,以免擦伤皮肤.骨突起部位,应加用海绵垫,改变重量支撑以减少压迫.减压设备包括：气圈、水胶体敷料和床垫.目前不主张应用气圈预防压疮,气圈易造成局部环行压迫,导致骶尾部周围织血液循环障碍,并且气圈为橡胶材料,对皮肤刺激大,不透气、妨碍汗液蒸发,使局部潮湿,在基层医院,由于经济条件有限,减轻压力的各种防护垫应用自然也受到限制,临床上给予静脉营养的一次性静脉营养袋可以变废为宝,有效预防压疮的发生.3.3勤换洗.对大小便失禁的病人,要及时清除排泄物,避免因潮湿刺激皮肤.对被排泄物污染的衣服、被褥、床单等,应及时更换,保持皮肤清洁、避免潮湿保持皮肤清洁,每周擦浴1次尽量减少排泄物、分泌物对皮肤的刺激.大便失禁者大便后清洗肛周部.加强营养可预防压疮,加强营养是医护协作问题.营养不良能影响创伤愈合,脱水使皮肤失去活力,弹性减低,增加压疮的危险下脂肪、肌皮肉组织的减少,使皮肤和骨之间的缓冲力减低,增加了压疮的易患性.

3.4科学评估压疮的治疗应该抓住预防为主,选出压疮的高危人群,采取相应措施,施行重点护理是最有效的预防.预防,关键在于早期预测和判断,预测筛选发生压疮的高危人群尤为重要.对高危患者实施预见性的护理措施,采用Braden评分方法或诺顿评分工具来评估发生压疮的危险程度有助于压疮的临床护理,坚持经常性的护理制度,对高危病人加强责任心.每日护士长带领床头交接班两次,观察皮肤颜色有无创面,创面有无感染,了解创面的部位、大小、深度,真实、客观、准确的记录并告知病人家属签字.勤整理.要经常保持床铺清洁、平整、干燥、柔软,无皱褶,有条件的可用气垫床.每次翻身时要注意整理床面,使之平整,无杂物,防止擦伤皮肤.勤检查.每次翻身时要注意观察局部受压皮肤,发现异常时,立即采取积极措施,防止病情发展.

3.5应用新型敷料,（1）美皮康是软聚硅酮粘胶技术系列泡沫敷料,软聚硅酮粘胶是由硅、水、油按特定比例组成的特殊高分子物质,其主要优点是背衬光滑防水、透气,对受压部位本身也起到了屏障作用,可防止潮湿对皮肤的直接刺激,能减少对伤口及周围皮肤的创伤和疼痛,能加快受压部位皮肤的血液循环,改善局部充血状况.（2）康惠尔透明贴是一种新型水胶体敷料.特点:消除红肿,减轻疼痛,良好的黏性,患者舒适；透明,不必去除敷料即可观察皮肤情况.

3.6心理护理由于病人长期卧床,不能自主活动,缺乏对褥疮的认识,所以对预防褥疮护理产生反感心理.给病人做细致的护理,同时给病人讲解如何减少剪力和发生压疮的各种危险因素,对预防和减少压疮的发生很关键[10].

综上所述,理清对压疮的认识并接受对压疮的最新认识,这在临床护理工作中对于压疮的预防、治疗和护理很重要,有助于护理人员在实际工作中进一步降低压疮的发生率,提高患者的生活质量.

[9]慕江兵.实用护理与新技术[M].北京科学技术文献出版社,998:222.

[10]李伟.压疮护理新进展[J].护士进修杂志,2002,17(1):20-21.