1例主动脉夹层隔绝术后并发脑梗塞的护理体会

【摘 要】目的:总结主动脉夹层护理措施.方法一例主动脉夹层病人的护理.结果:患者经精心治疗护理,病情好转后转至血管外科.结论:早期发现主动脉夹层术后并发脑梗塞关键是与病人多交流,及早发现异常并处理.

【关 键 词】主动脉夹层,脑梗塞,护理

【中图分类号】R473.74【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2010)08-0359-01

1临床资料

患者:男性,67岁.患者于14小时前爬山后弯腰时自觉头晕,后不能缓解,并出现腰部以下至右下肢发凉、麻木感,遂送至四院就诊.CT示“腹主动脉异常”后转我院治疗,急诊行下肢动脉CTA检查见右下肢动脉闭塞,进一步行主动脉CTA见主动脉夹层瘤于2010-03-2323:42收住ICU监护.患者有高血压病史七年.入室时T:37.0℃、P:72次/分、R:14次/分、BP:146/76MMHG.双侧桡动脉搏动对称无减弱,双侧股动脉搏动不对称,右侧股动脉搏动微弱,右足背动脉搏动消失.予以心电监护、吸氧、止痛、控制血压、心率、营养支持、完善相关检查处理.于04-02病情稳定,转血管外科继续治疗.于04-13在全麻下行DSA下右股动脉切开血管型支架植入治疗,术毕回ICU监护,神志清,HR:68次/分、BP120/61MMHG,双侧桡动脉搏动无减弱,右侧股动脉搏动稍弱,右足背动脉搏动微弱,双足肤温一致,予以心电监护、吸氧、抗感染、控制血压、心率、右股动脉处砂袋压迫,绝对卧床、制动.于术后第二天床位护士在与病人交流时发现患者口齿不清,左侧肢体肌力下降,复查CT示:脑梗塞.予以活血,疏通微循环等处理.

2护理体会

2.1一般护理

2.1.1环境:为患者提供整洁清新的病房环境,室内光线柔和,定时通风换气,调节室内温度在18℃～20℃,避免因冷热刺激而致血压升高.有吸烟史者戒烟.取得家属配合减少探视.

2.1.2病人入院后保持绝对卧床休息,严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征,变化,发现异常及时报告医生,记录24h出入量,给予清淡、易消化的半流质饮食或软食,给予缓泻剂以保持大便通畅,忌用力排便.

2.1.3心理护理:由于患者突然剧烈痛、腹部撕裂样疼痛,使患者甚为恐惧、焦虑,加上对监护环境、仪器较为陌生及令其绝对卧床,使其更加忧虑,这对心率、血压的控制极为不利,可促使夹层血肿伸延.因此,专科护士应及时关心安慰患者,解除病情,以消除恐惧、焦虑心情,积极配合治疗.

2.2镇静止痛:主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素,在应用降压药物同时,适当使用镇静止痛剂10mg肌内注射,必要时4~6h重复一次.疼痛加重或缓解能直接反映病情的进展,即主动脉内膜是否继续剥离或停止剥离[1].对单纯的烦燥、入睡困难可给予安定10mg肌内注射,协助患者采取舒适的体位,创造安静、整洁、空气清新的病房环境,根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐,轻柔有节律的按摩,转移注意力,使患者情绪放松.

2.3减慢心率,控制血压:由于病人剧烈疼痛、焦虑、恐惧和血压异常,常出现心率加快(>100/min),使用β受体阻滞剂艾司洛尔50μg/min～300μg/min持续泵入或口服美托洛尔,控制心率在60-75次/min[2],以有效延缓或终止夹层血肿继续伸延,使疼痛消失.迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率,以减少对主动脉壁的冲击力,是有效控制夹层剥离及继续扩展的关键措施,应尽快将收缩压降到100mmHg～120mmHg(1mmHg等于0.133kPa)[3].测量血压时应同时测量四肢血压,作为临床用药的标准.快速降压以硝普钠0.25μg/(minkg)～10.0μg/(minkg)持续泵入,根据血压水平逐渐调整剂量,直至达到目标血压.硝普钠遇光易分解变质,应注意避光,现用现配,超过6h应重新配制.单用硝普钠可引起反射性心率加快,须同时给予β阻滞剂静脉注射或口服.控制血压须同时加用口服降压药物,如噻嗪类、钙离子拮抗剂、β阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB),但一般不应用血管紧张素转换素抑制剂(ACEI),因其致咳嗽副反应可能加重病情.降低血压过程中须密切观察病人血压、心率、意识、心电图、尿量及疼痛等情况.血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指证.

2.4术后护理:术后严密监测生命体征的变化,特别是血压、心率、目标要求同术前,血氧饱和度,尿量等.严密观察切口渗血情况,有无血肿或淤斑,予以砂袋压迫.支架释放后有可能将左锁骨下动脉封堵,导致左上肢缺血.带膜支架可能封堵脊椎动脉,影响脊髓供血导致截瘫.因此,应密切注意监测病人上下肢的血压、动脉搏动(桡动脉、足背动脉)、皮肤颜色及温度,同时注意病人的肢体感觉、运动及排便情况.术后当天床上足背屈曲运动,术后第1天床边适量运动,以后每天逐渐增加活动量和时间,促进肠蠕动,增加食欲,增加自信心,促进体力的恢复.

2.5术后并发症的观察:

2.5.1术后内漏:内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象.内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂.

2.5.2截瘫的预防,

2.5.3术后综合征:术后短期内患者会出现一过性C-反应蛋白升高,发热(常见于术后第二天起,午后发热,体温一般不超过38.5℃),红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降(一般无需输血治疗)等表现.体检时无感染症状,因原因不明故暂且称之为术后综合征.

2.5.4术后中风:如患者神志清楚,需与病人多交流,及早发现有无口齿不清、一侧肌力下降等中风症状.

2.5.5术后支架远端动脉瘤形成.

2.6出院指导:药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后,本病不能终生治愈,主动脉壁的病理过程不会完全终止,无论药物还是介入治疗,仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等,向患者讲解药物控制血压的目的,活动与疾病的关系.指导患者正确服用降压药物,避免剧烈活动,保持情绪稳定.监测血压的变化,将血压控制在正常范围,定期复诊.

3结果

患者神志清楚,左侧肌力好转,口齿清楚,血压125/68mmHg,脉搏67次/分,于04月20日转血管外科继续治疗.

4讨论

AD是目前病死率最高的心血管疾病之一,男性发病率较高,高血压为最常见病因.内科药物治疗应侧重两个方面,即降低收缩压和降低左室射血速度,该患者术后用硝普钠降压,曾一度收缩压降至80mmHg,考虑是否因血压过低影响了脑灌注,而诱发了脑梗塞,所以血压降至维持心、脑、肾灌注的最低需求水平为宜,严禁使用抗凝剂.因为该患者为清醒患者,术后床位护士应了解术前病人情况,并多与病人交流,及时发现异常并处理.出院后应长期服药控制血压至理想水平,定期随访,避免远期并发症的发生.