医保付费方式改革

【摘 要】医疗怎么写作的特殊性决定了支付制度的重要性.医保付费方式对医疗行为具有导向作用,直接关系到医改（医疗保障制度改革）运行的效果.本文通过对现行主要的医保支付方式的利弊分析,探寻一种既有利于提高医保基金使用效益,切实减轻群众就医负担,也有利于医保定点医疗机构的发展,实现医保、医院、病人三方共赢,促进医院的可持续发展的医保付费方式.

【关 键 词】医疗保险费用；支付方式；改革

随着我国基本医疗保障制度的全面覆盖,标志着我国已经步入了全民医保的时代,医疗保障制度的的实行使传统的患者直接向医院交费看病的方式转变为由保险机构代替参保人向医疗机构支付费用的三角经济关系.在目前的医疗保障制度下,医疗保险机构通过第三方付费这一重要环节,直接影响医院的医疗怎么写作行为[1].本文通过对目前存的各种医保基金支付方式的利弊分析,探寻一种既有利于提高医保基金使用效益,现综述如下.

1医保付费方式类型

总体来说,根据医院费用支付的时间可以将其分为两类,即：预付制和后付制.预付制一般是指在医疗费用发生之前,保险方根据相关标准将医疗用预先支付给医疗机构,并且这个支付标准在一定时间内比较固定,当标准发生变化后再进行相应的调整.而后付制一般指医疗保险方在费用发生后,以投保人实际发生的医疗费用为基础向医疗机构支付,后付制主要有按怎么写作项目支付和按怎么写作单元支付两种.

2各种医保付费方式的利弊分析

2.1预付制利弊分析

预付制主要有按总额预付、按人头预付和按病种支付三种,无论采用何种预付方式,其根本是医保经办机构根据现有参保人群人数、缴费情况及医疗机构过去一年或几年参保人员所发生的医疗费用等因素预测确定医疗机构下一年度或当年医疗费用的一种方法.这种方法又可以分为两种,即：（1）总额预付制（由于总额预付制自身的局限性,不可避免出现推诿病人、不愿收治重症病人、大病小治等现象,容易激化医患矛盾.）；（2）按人头预付制（有利于控制医疗费用,但同样容易出现医疗机构拒收、推诿病人现象,不愿收治重症病人、大病小治）.

2.2后付制的利弊分析.

后付制按怎么写作项目支付和按怎么写作单元支付两种,它是我国目前大多数城市采用的付费方式,它对于定点医院来说非常有利,但对于控制医疗费用的效果较差.在这种支付方式下容易引发过度怎么写作和滥用高新技术、药品,导致医疗费上涨过快,医保基金收不抵支,而医保可持续的基础是医保基金收支平衡.为了保证医保基金收支平衡,各地在实施过程中往往通过采用费用分担机制,要不就是加大参保人员的自付比例来控制患者的就诊,达到节约医保基金的目的[2].

3对现行医保付费方式的思考

医疗怎么写作的特殊性决定了支付制度的重要性.随着医保制度覆盖全民目标的实现,医保经费已经成为医院最主要的业务收入,医保制度的具体规定也直接影响医生的诊疗行为.因此,要达到实现“三赢”的目标,医疗保险部门改革支付方式的目标应当是在保证医疗怎么写作质量、保证定点医疗机构利益的前提下,全面控制医疗费用的不合理增长.目前,我国的医疗保障制度仍处低级阶段,筹资水平低,只能提供基本的医疗保障怎么写作.因此,医保管理机构在落实政府职能的同时,为参保人员、医疗机构做好怎么写作工作,不能将自已扮演成“财神爷”的角色,医疗机构也不能将医保基金当成“唐僧肉”,双方都必须面对医保资金的有限性与医疗怎么写作需求的无限性的矛盾,双方通过协商在合理的架构内达成合作,保障参保人员的利益.

4政策建议

4.1完善区域卫生规划,建立有序的梯度转诊体系

我国医疗费用过快增长与医疗怎么写作体系结构和医疗消费不合理有很大的关系,一是医疗资源主要集中在城市,优质资源主要集中在城市大医院,基层医疗资源缺乏,医疗水平低,患者看病要去城市、要去城市大医院,使城市大医院超负荷运转.二是患者有病就去城市大医院、看病要找名医,使许多本该在基层医院就诊的常见病、多发病患者直接到大医院就诊,造成大医院人满为患,患者“积压”,大医院规模不断扩大.因此,制定严格的双向转诊制度,未经转诊,医保基金不予支付,限制患者的不合理流动,制定合理的需方起付标准和报销比例的等级医院梯度,引导患者合理利用卫生资源,促进医疗怎么写作体系和医疗消费的合理分化,控制医疗费用的不合理增长.医改的“强基层”就是为了提高基层医疗机构的怎么写作能力,引导患者合理流动,缓解群众“看病难”的重要举措[3].

4.2完善公立医院补偿机制,切断职工收入与医院业务收入的联系

当前公立医院补偿机制不完善,财政对医院的补偿不足,医务人员收入的高低与医院的收入成正比,医生既为看病也为挣钱,医院及医院的医务人员在为患者治病的过程中,为使自己的利益最大化,必然会造成医疗费用过度增长.当医保付费额度可能超过医院所提供的怎么写作时,医院采取小病大治、过度怎么写作、甚至弄虚作检测变着法子侵吞医保基金.因此,完善公立医院补偿机制度,切断医院职工个人收入与医院业务收入的联系,杜绝医院或医生为追求经济利益而产生的各种不良行为.

4.3以医保基金筹资总额为基础,实行“总额控制,超支共付”

完善区域卫生规划,建立有序的梯度转诊体系,完善公立医院补偿机制,落实各项卫生制度,切断医院职工个人收入与医院业务收入的联系,是我们工作的目标,但它在目前状态下不可能一躇而就,因此,建立以医保基金筹资总额为基础,实行“总额控制,超支共付”的支付制度对医保经办机构、医院、患者三方都是比较有利的办法.

5结束语

医保付费方式是一个永恒的话题,如何使得医保的付费更加科学、合理等需要我们进一步不断的探索.从当前医保付费方式中存在的问题出发,分析问题存在的原因,并根据这些问题提出针对性的合理建议,使得医保付费更加利民、利国,避免了群众进入一个钱看病的胡同.

【参考文献】

[1]郭文博,张岚,张春艳.医疗保险费用支付方式研究评述[J].卫生经济研究,2011,（10）：23-25

[2]李光荣,李国栋.医院财务信息化管理存在的问题及采取的应对措施[J].科技信息,2010,（67）：98-102.

[3]谢春艳等：《我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验》,载《中国卫生经济》,2010（5）：69-72.