计算机打印病历的缺陷

[摘 要 ] 目的 通过对计算机打印病案的缺陷分析,制定对策,提高计算机打印病历质量. 方法 根据《病历书写基本规范》,分析我院728份出院病历中发现的354份缺陷病案存在的问题,进行汇总,总结缺陷原因. 结果 缺陷集中体现为简单复制,时效性差,签名不及时,打印细节存在问题等几方面. 结论 应加强医院病案管理责任制,加强病案管理的培训,加强风险意识及法律法规的培训,加强对打印病历的研发设计四方面入手,不断提升病案质量.

[关 键 词 ] 打印病历；病案管理；改进措施

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2013）09-171-03

2010年2月22日,我国卫生部印发《电子病历基本规范（试行）》,而到目前为止,大多数试点医院采用的电子病历尚不能建立区域内共享的电子病历信息管理系统和远程医疗系统,而且各个试点的电子病历的制度、模式、质量评估等尚不能统一,也可以说是准电子病历,所以说我国真正意义上的电子病历还没有实现.计算机打印病历是目前大多数医院采用的方法.打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）.我院从2010年9月开始实行统一格式的Word文档类型的计算机打印病历.由于计算机打印病历的应用,医师们可以采用现代化手段,采用统一Word文档模板完成病历,减轻书写病历的工作量,有更多的精力研究病情的诊断、治疗.分析我院2010年9月～2011年8月病历质量检查的728份病历中,发现的354份缺陷病案,总结存在的问题,发现了许多安全隐患,在不知不觉中增加了医疗风险.现将我院打印的病历的管理总结如下.

1.打印病历存在的主要问题

分析我院2010年9月～2011年8月打印病历质量管理过程中,从728份病历中发现的354份缺陷病案（即出院病历）存在的主要问题

1.1 简单复制,病历的内容简单,缺乏个体性、科学性

由于模板的使用,简单方便的复制、粘贴功能,大大提高了病历书写速度,但同时临床医生们,忽略了病历的科学性、客观性、准确性、真实性.354份缺陷病案296份病案存在简单复制缺陷,体现在现病史、既往史、专科检查以及首次病程中都存在互相复制,内容简单,尤其诊断依据鉴别诊断简单,诊断依据不足以支持诊断成立,还有许多重要信息未能体现,如查体中重要的阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征,这也可能造成全科病历质量的下降,同时很难以反映出患者的真实病情及个体性.另外,简单复制,使简单低级错误多见,复制过程中极易发生明显错误,如同一错误,反复出现在同一份病历中,或同室多个患者病历中.简单低级错误多见,如在某科59份在院病历中出现将传染病史写入在家族史中的简单错误.追问全科医生,是由于粘贴某位年资较低的住院医师的病历,没有认真核对更改,简单的复制、粘贴却造成严重不良后果,也使病历缺少了不少科研的价值,这也是较为严重的问题.

1.2 住院病历时效性遵守较差

15份出院病历存在时效性问题,主要为打印不及时,没有按照《病历书写基本规范》明确规定的：入院记录在患者入院24 h内完成,首次病程记录在患者入院后8 h内完成,抢救的就在抢救后6 h内完成,3 d内要求有上级医师查房记录[1]的要求,打印出病历.病历的时限性出了问题,往往有重大安全隐患,一旦有纠纷,家属要求封存病历,那医生乃至医院将面临无法提供病历,处于非常被动地位.

1.3 缺少手工鉴名问题严重

手工签名不及时,34份病案入院病历缺少手工鉴名及日期.确诊诊断缺少主治医师以上的医师签名等.

1.4 其他方面的缺陷

体现在打印质量方面的不重视细节,存在打印问题.共201份病案存在格式方面体现在居中、对齐；共24份病案存在打印质量方面缺陷,体现在颜色过轻或过重以及倾斜严重或超过边界造成内容不全等.打印时的不认真造成部分内容缺失或病例模糊,或墨迹影响病例质量,极易在医疗纠纷中造成失败.

2.打印病历存在问题的主要原因

2.1 各级领导法律意识、危机意识不够

由于领导对病案管理意识不够,导致各级医师对病案质量不重视,监管均不到位.许多领导只注重经济创收和社会效益,忽略了病案质量的管理.现如今,病历已不仅是教学、科研的信息,同时也是重要法律依据,体现在医疗纠纷,司法诉讼、司法鉴定、民事取证、劳动鉴定,医疗保险等诸多方面.病历是患者在整个医疗过程的描述与客观体现.医院要生存、要发展就要不断提升怎么写作质量,增加安全系数,从而确保医患和谐关系,才能立足于竞争日益激烈的历史大潮中.在医疗质量中,病案管理是重要环节之一.病案管理应贯穿于医疗过程的全程.

2.2 对病案管理的培训以及法律法规、风险意识的培训不够

病案作为医疗行为的载体,病历书写缺陷是被认为诊疗缺陷的直接反映,任何书写缺陷无论大小,都应避免,尽全力实现“零缺陷”,从而合理规避医疗风险.

2.3 医生自我保护意识差

医生自我保护意识差,不能把《病历书写基本规范》的各项要求落实到工作中,打印病历助长了部分医生随意拷贝、不注意细节的行为.虽然现实社会的发展,使医院不断强调病历的法律意识,但作为专业的技术性人员法律观念依然薄弱,对病历的重要性的认识仍然不够.在思想上,在日常行医过程中,在书写病历的过程中,存在法律意识、风险意识淡漠的现象,殊不知每份病历、每个符号将来在法律面前都可能是对自己乃至医院极其不利的重要证据.

2.4 打印病历模版不完善、不科学,复制权限控制不好

由于我院采用统一Word文档模板,在制度方面要求较细,但在设计方面还有许多需要改进的地方,造成随意性较大,同时受计算机知识技巧方面局限性制约.许多年龄较大医生在打印方面的页面设置方面需要进一步培训. 3 改进措施

3.1 应加强医院病案管理责任制

（1）加强科室负责人及科主任的质量意识及责任意识.作为行政领导和学术带头人,只有科主任重视病案管理的重要性,严把质量关,才能调动全科的各级医师的质量意识及风险意识,使全科各级医师规范书写病历.（2）高级职称人员严把质量关,对疾病的诊断、治疗是否合适,是否在诊疗过程中存在偏差,及时纠正病例中的错误,才能更大限度地提高病历质量及临床医师的诊治水平,尽可能杜绝医疗隐患的发生.（3）充分发挥主治医师的中流砥柱作用.主治医师作为科室内的指控医师,要及时查看住院医师病历,及时对问题进行修改,要认真审核各种记录,并及时签字,对病历的质量控制负责.（4）调动住院医师的积极性与责任心.住院医师是病案管理中的一线,由于经验少,往往忽视病历书写的重要性.要确保住院医师时刻有风险意识,认真书写病历,对病案的完整性,规范性,真实性和及时性负责.要求住院医师按各项要求,规范认真对待每一份病历,每一个数字,每一个文字,以及每一个符号,要让住院医师从主观上认识到细节决定成败.

3.2 强病案管理的培训

3.2.1 加强入职培训 年轻医师或调入医师入职前的培训.选择长期从事病案管理的人员,结合管理性中常见错误进行分析及可能导致的不良后果对即将入职人员进行培训.

3.2.2 重视年轻医师的培训 加强对年轻医师入职初期的管理,让刚入职人员明白病案的内容是能直接证明该医疗行为的主要事实,具有很强的针对性,是伤残鉴定,医疗保险理赔及医疗纠纷和医疗事故鉴定、司法鉴定的法律依据[2]往往对良好习惯的形成起到重要作用.尤其是加强年轻医师风险意识及法律法规的培训更加重要.我国的住院医师培训在医学和技术的培训方面与美国差不多,而比较薄弱的环节是医学职业道德、法律观念等方面的培训[3]加强全员培训,如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《侵权责任法》等,提高全员法律意识,风险意识,使每位医师要认识到病历是证据,规范病历是证明无错的证据,是保护自身的武器,应重视每个细节.我国的住院医师培训不在医学理论和技术的培训方面与美国相差不多,而比较薄弱的环节是医学职业道德,法律观念等方面的培训.

3.3 定期病案质量反馈

像协和医院一样像协和医院一样,定期将全院病历存在的集中问题向全院通报,引起各级医师重视.按并按质量的好坏分别排出进行展示,共同学习好的方面,对于质量差的要分析原因引以为戒.同时也可以参加卫生局组织的各种病历评比,参观如协和医院优秀病历展等活动,让年轻医师认识到优秀病历是怎么写的,从而达到不断提高的目的.

3.4 与考核奖惩挂钩

加强质量管理就要与考核挂钩,考核成绩与经济利益、与晋升、晋级及各种、进修机会挂钩.让每月考核及每份病历出科考核都落实到实处,让每个医生重视病历,认真对待每份病历,坚持不放松.总之,病案管理就要持之以恒,永不放松.

3.5 加强对打印病历的研发设计

加强打印病历模板不断改进、研发,对病历的复制权限进行限制,如对日期进行提醒等,减少重复犯错的机会.另外,也可以加强更大投入,购写实施先进经验的电子病历软件,减少低级错误的出现,让医生们把主要精力放在病历的核心内容中.

4.结论

计算机打印病历是不断发现问题和解决问题的过程[4]电子病历是未来病案管理的发展趋势,不断改进完善计算机打印病案质量,提高录入数据的真实性和正确性,是未来电子病案管理真正实施的基础[5],也是提高医疗抗风险系数、立于不败之地的重要手段.总之,把握好病案管理的每个环节,对于提高病案质量,提高医疗怎么写作质量,减少医疗过程中医疗纠纷,将发挥不可忽视的作用.

[参考文献]

[1] 卫生部,国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行）[S].2002.

[2] 张闻武.医疗纠纷中病例存在瑕疵问题之研究[J].西南大学学报,2006,8（5）：83-87.

[3] 伦施斯,张阳,吴伟,等.住院医师正规化培训改革效果评价[J].医学教育探索,2009,2（8）：124-127.

[4] 张玉华.计算机打印病案存在的问题及改进措施[J].中国病案,2010,11（5）：28-29.

[5] 张秀云,段秀丽,李静艳,等.电子病案终末质量缺陷原因分析及对策[J].中国病案,2010,11（2）：49-50.

（收稿日期：2013-04-15）